ウイルス性肝炎（A型.B型.C型.D型.E型を含む）は.法定B型感染症で.感染力が強く.感染経路が複雑で.広く流行し.発症率が高い。B.C.D型肝炎患者の一部は慢性化し.肝硬変や原発性肝細胞がんに進展し.人々の健康に大きな危機を与える可能性がある。
ウイルス性肝炎の予防と治療は.予防の方針に基づいて.指導を強化し.綿密な宣伝を行い.大衆を動員し.愛国的な健康キャンペーンを行い.包括的な予防と治療の措置を講じるべきである。 A型・E型肝炎は糞口経路の遮断.B型・D型肝炎はB型肝炎ワクチン接種.C型肝炎は腸管外（血液など）感染経路の抑制が主な内容です。 早期発見.早期診断.早期隔離.早期報告.早期治療.早期対応に努め.伝染病の予防と治療効果の向上を図るべきである。 感受性の高い人々を守り.罹患率を下げることが重要です。
ウイルス性肝炎の診断基準
ウイルス性肝炎の臨床症状は複雑であるため.1つまたは1つの異常検査のみに頼って主観的かつ一方的に診断を下すのではなく.疫学的病歴.臨床症状・徴候.検査・画像所見.患者固有の状況や動的変化などを総合的に分析し.適切に鑑別することが重要である。 その後.肝炎のウイルス学的検査の結果に基づいて病原性の診断を行い.最終的に確定診断する必要があります。
I. 臨床診断
(a) 臨床的分類
1.急性肝炎
(1) 急性黄疸フリータイプ
(2) 急性黄疸のタイプ。
2.慢性肝炎
(1) マイルド;
(2)中庸;
(3) 重度。
3.重度肝炎
(1) 急性重い肝炎;
(2)亜急性大腸炎
(3)慢性重度肝炎。
4.ヘドロ型肝炎。
5.肝硬変。
(2) 各肝炎の臨床的診断根拠
1.急性肝炎。
(1) 黄疸のない急性肝炎：疫学的病歴.臨床症状.徴候.実験室および病原性検査の結果に基づいて判断し.他の疾患を除外する必要があります。
(1)疫学的既往歴 密接接触の既往歴.注射の既往歴など。 密接接触歴とは.ウイルス性肝炎が確認された人（特に急性期）と食事.同居.生活をしていたり.肝炎ウイルス汚染物（血液.糞便など）と頻繁に接触していたり.防護措置をとらずに性的接触があった人を指します。 注射歴 6ヶ月以内に輸血.血液製剤.滅菌されていない器具での薬の注射.予防接種.針刺し治療などを受けたことを指します。
症状 最近出現し.数日以上続いているが.脱力感.食欲不振.吐き気など他に説明がつかない症状を指す。
肝臓の圧迫痛.打診痛を伴う肝腫大を指し.患者によっては軽度の脾腫を伴うことがある。
検査項目 主として血清ALTの上昇を指す。
5 病原性検査が陽性であること。
疫病歴.症状.徴候の3項目のうち2項目が陽性.または検査と徴候（または検査と症状）が有意に陽性で他の疾患を除外した場合.急性黄疸のない肝炎と診断することができます。 血清ALTの上昇のみ.症状・徴候のみ.疫学的既往があり.②③④の3つのうち1つが陽性である者は.疑い例とする。 疑わしきは動的観察により.あるいは他の検査（肝組織学的検査を含む）と組み合わせて診断する必要がある。 疑われる症例の病原診断が陽性で.他の疾患が除外されれば診断が確定します。
(2) 急性黄疸 急性肝炎の診断基準を満たし.血清ビリルビン値が 17.1μmol/L 以上.または尿中ビリルビンが陽性で.他の黄疸の原因が除外された場合に診断できる。
2.慢性肝炎
6ヶ月以上の急性肝炎.またはB型.C型.D型肝炎.HBsAgキャリアの既往があり.今回同じ病原体による肝炎症状.兆候.肝機能異常が再び現れた場合は慢性肝炎と診断することができます。 発症時期が不明な場合や.肝炎の既往はないが肝臓の病理組織学的検査で慢性肝炎と一致する場合.症状や徴候.臨床検査.超音波検査などを総合して慢性肝炎と診断される場合があります。 肝機能障害の程度を反映して.慢性肝炎は臨床的に次のように分類されます。
(1)軽度：臨床症状や徴候が軽度または認められず.肝機能指標が1～2項目だけ軽度の異常を示すもの。
(2) 中等度：症状.徴候.臨床検査値が軽度から重度の間である。
(3) 重症：衰弱.食欲不振.腹部膨満.黄色尿.緩便などの肝炎症状が明らかまたは持続し.肝疾患.肝掌部.くも状母斑.脾腫を伴い.他の原因を排除し.門脈高血圧症の兆候を認めない場合。 血清ALTおよび/またはASTの再発または持続的な上昇.アルブミンの減少またはA/G比の異常.ガンマグロブリンの著しい上昇を示す臨床検査値。 前述の条件に加えて.アルブミンが32g/L以下.ビリルビンが正常上限の5倍以上.プロトロンビン活性が60％～40％.コリンエステラーゼが2500U/L以下.4つの検査のうち1つが上記のレベルに達すると重症慢性肝炎と診断されます。慢性肝炎の臨床検査の異常の度合いの参考指標を表1に示します。超音波所見は慢性肝炎診断の参考として使用することが可能です。
(1) 軽度：超音波検査で肝臓.脾臓に著しい異常がないこと。
(2) 中等度：超音波検査で肝臓のエコーが厚くなり.肝臓および/または脾臓の肥大が軽度で.肝内管（主に肝静脈）はほぼ明瞭で.門脈や脾静脈の内径は広がっていない。
(3) 重症：超音波検査で肝内エコーが著しく肥厚し.分布が不均一.肝臓の表面は滑らかでなく.縁が鈍く.肝内管は境界が不明瞭か軽度に狭窄または歪み.門脈や脾静脈の内径が拡大.脾臓が肥大.胆嚢は「二層サイン」として見られることもある。
表1 慢性肝炎の臨床検査値異常の参考指標
項目
マイルド
中程度
シビア
ALTおよび/またはAST(IU/L)
≦ 3倍正常
>通常時の3倍以上
>通常時の3倍以上
ビリルビンBil(μmol/L)
≦2倍 正規
>通常の2倍以上5倍未満
>通常時の5倍以上
アルブミン(A)(g/L)
≥35
<35～>32
≤32
A／G
≥1.4
<1.4～>1.0
<1.0
電気泳動γグロブリン(γEP)(%)
≤21
>21～<26
≥26
プロトロンビン活性（PTA）(%)
>70
70～60
<60～>40
コリンエステラーゼ(CHE)(U/L)
>5400
≤5400～>4500
≤4500
3.重度肝炎
(1)急性重度肝炎。
急性黄疸型肝炎で.2週間以内.極度の衰弱.消化器症状が明らか.グレードⅡ以上の肝性脳症が急速に出現（グレードⅣによる）.プロトロンビン活性が40％以下で他の原因を除外.肝動脈の狭窄が進行.黄疸が急激に深くなる；または黄疸が非常に浅い.あるいはまだ黄疸が出ていないが上記の症状の人はこの病気と考えて下さい。
(2)亜急性重症肝炎。
急性黄疸から始まり.15日～24週.極度の衰弱.消化器症状が明らかで.一方プロトロンビン時間が著しく延長し.プロトロンビン活性が40％未満で他の原因が除外され.黄疸が急速に深まり.1日17.1μmol/L以上上昇または血清総ビリルビンが通常の10倍以上の場合.最初にII度以上の肝性脳症になった人を脳症型（脳浮腫.脳の中を含む）と呼びます。 最初に腹水とその関連症状（胸水などを含む）を発症した人を腹水型といいます。
(3)慢性重症肝炎。
病態は
(1)慢性肝炎または肝硬変の既往歴がある方。
(ii) B型肝炎ウイルスの慢性的な保有歴があること。
(3) 肝疾患やHBsAg保有の既往はないが.慢性肝疾患の兆候（肝掌握.クモ状母斑等）.画像変化（脾臓の肥厚等）.生化学検査の変化（ガンマグロブリン上昇.アルブミン/グロブリン比低下または反転等）が認められる。
慢性肝炎を支える肝臓穿刺。
A型肝炎.E型肝炎.その他のウイルス群による急性・亜急性重症肝炎を除き.慢性B型肝炎.C型肝炎.慢性HBsAgキャリアの重複感染は特に分析が必要です。 慢性重症肝炎は亜急性重症肝炎と同様の臨床像で始まり.進行とともに悪化し.重症肝炎の診断基準（プロトロンビン活性40％以下.血清総ビリルビン値が正常値の10倍以上）に合致するものです。
亜急性重度および慢性重度肝炎は.有効性の判断や予後の推定を行うために.その臨床症状によって早期.中期.後期の3段階に分けることができます。
(1) 初期 重症肝炎の基本的条件を満たすもので.激しい倦怠感や消化器症状.黄疸の急激な深化.血清ビリルビンが正常値の10倍以上.プロトロンビン活性40％以下～30％以上.または病理学的に確認されたもの。 しかし.重大な脳症は発生しておらず.腹水も溜まっていない。
(2) 中等期 II度肝性脳症または著明な腹水があり.出血傾向（出血斑または点状出血）.プロトロンビン活性30％以下～20％超の場合。
(3) 後期 肝腎症候群.消化管出血.高度出血傾向（注射部位の点状出血等）.重症感染症.補正不能な電解質異常又はⅡ度以上の肝性脳症.脳浮腫.プロトロンビン活性20％以下等の難治性合併症を有する場合。
4.胆汁性肝炎：発症は急性黄疸に似ているが.意識症状は穏やかで.皮膚のかゆみ.灰色の便.しばしば明らかな肝腫大.肝機能検査.血清ビリルビンは.主に直接ビリルビン.プロトロンビン活性> 60％またはビタミンK注射の適用後一週間は60％以上に上昇し.血清胆汁酸.γグルタミン酸トランスペプチダーゼ.アルカリホスファターゼ.コレステロール値はすることができますされています。 他の肝内・肝外閉塞性黄疸の原因を除き.黄疸が3週間以上持続する場合は.急性胆汁性肝炎と診断することができます。 慢性肝炎を基礎に上記の臨床症状が出現すれば.慢性胆汁性肝炎と診断することができます。
4.肝硬変。
(1)肝炎肝線維症
診断は主に病理組織学的所見に基づいて行われ.参考として超音波所見があります。超音波検査では.肝実質のエコー性増強と肥厚.肝面の非平滑化.縁の鈍化.肝臓や脾臓が腫大することがありますが.肝面の粒状化はまだなく.肝実質の結節様変化はまだ認められません。 ヒアルロン酸（HA）.プレコラーゲンIII型（PC-III）.コラーゲンIV型（IV-C）.ラミニン（LN）の4指標などの肝線維化の血清学的指標は.肝線維化ステージと相関するが.肝組織に堆積した線維の量は表さない。
(2) 肝硬変：慢性肝炎と早期肝硬変が進行した結果であり.臨床データだけでは診断が難しく.病理学的な診断が必要である。 画像診断（Bモード超音波.CT）と腹腔鏡検査による診断が参考となります。 慢性肝炎の患者さんでは.腹壁や食道の静脈瘤.腹水など門脈圧亢進の確実な証拠があります。 画像診断：肝臓の腫大.脾臓の腫大.門脈・脾静脈の拡大など。 臨床的な肝脂肪症は.門脈圧亢進症の他の原因が除外された場合に診断される。
代償性肝硬変。
初期の肝硬変を指し.通常Child-PughクラスAである。 まだ明らかな肝不全の兆候はないものの.衰弱.食欲不振.腹部膨満などの軽い兆候が見られることがあります。 血清アルブミンは減少しても≧35g/L.ビリルビン＜35μmol/L.プロトロンビン活性は60％以上。 血清ALT.ASTは軽度上昇.ASTはALTより高値.γ-グルタミルトランスペプチダーゼは軽度上昇の可能性があります。 軽度の食道静脈瘤などの門脈圧亢進症があっても.腹水.肝性脳症.上部消化管出血はない。
(ii) 代償性肝硬変 Child-Pugh 分類が B または C である中等度から高度の肝硬変を指します。 血清アルブミン＜35g/L.A/G＜1.0.著しい黄疸.ビリルビン＜35μmol/L.ALTおよびASTの上昇.プロトロンビン活性＜60％など.著しい肝機能異常や減退の徴候がある場合。 腹水.肝性脳症.門脈圧亢進による食道静脈や眼底静脈の著しい静脈瘤や破裂出血を呈することがあります。 肝硬変は.肝臓の炎症活性に基づき.以下のように区別されます。
a. 活動的な肝硬変
慢性肝炎の臨床症状.特にALTの上昇.黄疸.アルブミン値の低下.肝硬変.脾臓の進行性肥大.門脈圧亢進の徴候は残っています。
b. 静止型肝硬変
ALT正常.顕著な黄疸なし.肝硬質.門脈圧亢進の徴候のある大きな脾臓.血清アルブミン値低値。 肝硬変の画像診断：超音波検査では.著しい凹み.鋸歯状または波状の表面を持つ縮んだ肝臓.鈍化した肝縁.肝臓実質の不均一で増強した結節性エコー.門脈および脾門脈の内径拡大.細くねじれた不均一な肝静脈.腹腔内に見える黒い液の領域などが確認されます。
II.病態診断
(i) 病原菌のタイピング
現在.ウイルス性肝炎には.A型肝炎ウイルス（HAV）.B型肝炎ウイルス（HBV）.C型肝炎ウイルス（HCV）.D型肝炎ウイルス（HDV）.E型肝炎ウイルス（HEV）の少なくとも5種類の病原体が存在します。
GBV-C/HGVとTTVの病原性については議論がある。したがって.GBV-C/HGVとTTVをウイルス性肝炎のルーチン検査に含めることは適切でない。
(ii) 各ウイルス性肝炎の病態診断学的根拠
1.A型肝炎：急性肝炎患者における血清抗HAV IgM陽性は.最近のHAV感染の診断を確定する。 B型慢性肝炎や自己免疫性肝疾患の患者において血清中の抗HAV IgMが陽性の場合.HAV感染の重複を慎重に判断し.リウマトイド因子（RF）などによる偽陽性を除外する必要があります。 抗HAV IgMは.A型肝炎ワクチン接種後2〜3週間でワクチン接種者の約8〜20％に産生される可能性があり.鑑別に注意が必要である。
2.B型肝炎：以下のいずれかの陽性で.現在HBVに感染していると診断されることがあります。
血清HBsAgが陽性である。
血清HBV DNAが陽性である。
(iii) 血清中の抗HBc IgMが陽性であること。
肝内 HBcAg および/または HBsAg が陽性.または HBV DNA が陽性であること。
(1) B型急性肝炎の診断：B型慢性肝炎の急性発作との鑑別が必要である。 B型急性肝炎の診断は.以下の動的な指標を参考にすることができます。
(1)HBsAg価は高値から低値へ.HBsAg消失後は抗HBs陽性となる。
(2) 急性期の抗HBc IgM力価が高く.抗HBc IgGが陰性または低値であること。
(2) B型慢性肝炎の診断：臨床的に慢性肝炎と一致し.HBV感染を示すマーカーが2つ以上陽性であること。
(3) 慢性HBsAgキャリアの診断：臨床症状がなく.肝機能が正常で.6ヶ月以上HBsAgが持続的に陽性である者。
3.C型肝炎
(1) C型急性肝炎の診断：臨床的に急性肝炎と一致し.血清または肝内HCV RNAが陽性.または抗HCVが陽性だが.他のタイプの肝炎ウイルスによる感染の急性徴候がない場合。
(2) C型慢性肝炎の診断：他の肝炎を除き臨床的に慢性肝炎と一致.血清抗HCV陽性.または血清および/または肝内HCV RNA陽性。
4.D型肝炎
(1) 急性D型肝炎の診断。
(1) 急性 HDV.HBV 共感染 急性肝炎の患者において.急性 HBV 感染の陽性マーカーに加え.血清中抗 HDV IgM 陽性.抗 HDV IgG 低力価陽性.又は血清及び/又は肝内 HDVAg. HDV RNA 陽性を示すこと。
(2) HDVとHBVの重複感染 血清HDV RNAおよび/またはHDVAgが陽性.または抗HDV IgMおよび抗HDV IgGが陽性.肝内HDV RNAおよび/または肝内HDVAgが陽性のB型慢性肝炎患者または慢性HBsAgキャリ ア。
(2) D型慢性肝炎の診断：臨床的に慢性肝炎と一致し.血清抗HDV IgGの高力価が持続し.HDV RNAが持続的に陽性で.肝内HDV RNAおよび/またはHDVAgが陽性であること。
5.E型肝炎：急性肝炎患者における血清抗HEV陽性または低～高力価.抗HEV陽性＞1：20.あるいはスペックルハイブリダイゼーションまたは逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）による血清および／または糞便中のHEV RNAが陽性である。 抗HEV IgMの検出試薬はまだ標準化されておらず.研究が続けられていますが.抗HEV IgM検査は急性E型肝炎の診断の基準として使用できます。
(iii) 診断の確定 臨床的に診断された急性.慢性.重症.胆汁性肝炎.肝硬変のすべての症例において.病原学的または血清学的に特異な方法によって特定のタイプの肝炎が同定された場合に診断が確定される。 2種類以上の肝炎ウイルスが併発することを共感染といいます。 既存の感染症に加えて.別の種類の肝炎ウイルスに感染することをスーパーインフェクション（超感染）といいます。
肝炎の確定症例は.臨床型と病原型の組み合わせで命名され.肝臓の病理組織学的検査の結果が添付されます。 例としては.以下のようなものがあります。
(1)ウイルス性肝炎.A型（又はA型とB型の重複感染）.急性黄疸（又は急性黄疸のない状態）。
(2）ウイルス性肝炎.B型（又はB型とD型の重複感染）.慢性（中等度）.G2 S3（炎症活性の程度2.線維化の程度3）です。
(3)ウイルス性肝炎.C型.亜急性重度.腹水.早期（又は中間期.後期）。
(4) 最近他の型の肝炎ウイルスに感染したHBsAgキャリアは.以下のように名乗ることができる。
(1) A型（またはE型）ウイルス性肝炎.急性黄疸型．
HBsAgキャリアの方。
A.B.C.D.E型肝炎ウイルスのマーカーが陰性であれば.「原因不明の急性肝炎」.「原因不明の慢性肝炎」と診断されます。
病理組織学的診断
病理組織学的検査は.肝疾患の診断.分類.予後に重要な役割を果たし.確定診断.炎症活性の測定.線維化の程度.薬効の判定などのゴールドスタンダードとなっています。 穿刺組織が小さすぎて正しい診断が困難とならないよう.太い針での穿刺を目指し.検体の長さは1cm以上（1.5～2.5cm）であることが必要です。 顕微鏡的に少なくとも3つ以上のコンフルエントな領域が含まれていることが望ましい。 肝臓穿刺標本は.肝内炎症.肝組織の構造変化.線維化の程度を正確に判断するために.連続的に切り出し.定期的にHE染色と網状赤血球染色および/またはマッソントリクローム染色を行う必要があります。 肝組織中のウイルス抗原や核酸のin situ検査は.病原体やウイルスの複製状況を把握するために.必要に応じて実施することができます。 病理医は.肝病変の基本的な技術のトレーニングを強化し.病変の特徴を正しく把握し.適切な程度に分類し.臨床と密接に統合して.病理組織診断の精度を確保するよう努力すべきである。
(i) 急性肝炎
急性肝炎は.肝細胞の腫脹.水様変性.バルーン化を主徴とし.好酸球増多.アポトーシス小胞形成.点状壊死や巣状壊死が散在するが.生き残った肝細胞は再生を示し.核の拡大.二核の増加.多核化が認められる；類洞リンパ球や単球の増生.コンフルエントは軽度から中程度の炎症反応を示し.肝内に明らかな線維化を認めない；などの特徴がある葉状病変です。 場合によっては.肝組織内に胆汁泥が認められ.肝毛細管胆管には胆汁塞栓や壊死巣.洞にはキサントフィルを含む貪食凝集塊が見られることもあります。 これらの変化は.黄疸型ではより顕著になります。
(ii) 慢性肝炎
1.慢性肝炎の基本病変：小葉の肝細胞の変性や壊死の程度の差に加え.合流部やその周辺の炎症が顕著で.しばしば程度の差こそあれ.炎症性壊死と線維化を伴うことが多い。
(1) 炎症性壊死：一般にpitting necrosis.focal necrosis.fusion necrosis.debris necrosis.bridging necrosisとして見られ.後2者は予後と密接な関係があり.炎症活性の重要な形態的指標である。
単核細胞の浸潤.接合帯の肝細胞の壊死.肝星細胞の増殖が特徴で.局所のコラーゲン沈着や線維化が起こることもあります。 炎症の程度は軽度.中等度.重度に分類され.小葉の炎症活動の最も重要な指標の一つである。 a. 軽度 confluent zoneの一部に発生し.プレート破壊は最小限.界面肝炎も限定的. b. 中等度 confluent zoneのほとんどが侵され.プレート破壊は最大50%.界面肝炎も顕著. c. 重度 炎症は confluent zoneを拡大し.PNと炎症壊死が中葉帯深くまで及び.重度の葉縁を生じる コンフルエントな部分は.より広範なコラーゲンの沈着に囲まれている場合があります。
(ii) 橋渡し壊死（BN）は.より広範囲な融合壊死であり.壊死が接続された部位により.次の3つに分類される：a. 主に合流部の炎症とPNの発生により形成される合流-合流（P-P）BN.b. 合流部の炎症と合流部の壊死が融合し.しばしば小葉構造の破壊をもたらす肝胞3の中心葉状帯に沿った合流-中心葉（P-C）BN. c. 中央-中央（C-C）BN BNは両小葉の中心部の壊死の融合である。BNはしばしば橋渡し線維化を引き起こし，予後と密接な関係がある。BNの量は，中等度および重症慢性肝炎の診断の重要な根拠の一つである。
(2) 線維化：肝臓にコラーゲンが過剰に沈着した状態を指し.肝構造の損傷の程度や程度.肝微小循環への影響により.1～4期（S1～4）に分類されます。
S1 には.confluent area.perifluent fibrosis.restricted perisinusoidal fibrosis または intrafollicular fibrous scarring が含まれるが.いずれも小葉の構造的完全性には影響を与えない。
主に橋渡し壊死から発症する②S2橋渡し線維症は.線維性隔壁であるが.小葉構造の大部分は残存している。
S3では.多数の線維性隔壁が肝臓の小葉を分離・破壊し.小葉の構造が破壊されるが.肝硬変は生じない。 この段階で門脈圧亢進症や食道静脈瘤を発症する患者さんもいます。
S4 肝実質の広範な破壊.びまん性の線維性過形成.分離した肝細胞塊の程度の差こそあれ再生.偽小球の形成を伴う初期の肝硬変。 この段階ではまだ炎症が続いていることがほとんどで.線維性隔壁は広く弛緩している。 改造はまだ十分とは言えません。 これは肝硬変とは異なり.線維性隔壁が仮骨の周囲に巻きつき.隔壁内のコラーゲン線維や弾性線維が変化して仮骨の周囲に平行に配列していることがわかります。
2.慢性肝炎病変のグレードと病期分類（表2参照）：炎症活性の程度をGrade1～4.線維化の程度をStage1～4で分類しています。 炎症活性は.合流部.合流部周辺.小葉内の炎症の程度によって等級付けされ.両者が一致しない場合は.総合的な炎症活性（G）が高い方となります。
表2 慢性肝炎の等級と病期分類の基準
炎症活性(G)
線維化の程度(S)
グレード
コンフルエントエリアとその周辺
イントラオブラー
ステージ
線維化の度合い
0
炎症がない
炎症がない
0
なし
1
合流部の炎症
変性と分画および局所的なネクローシス
1
コンフルエント領域の拡大線維化.限局されたペリシナスおよび骨盤内線維化
2
軽度のPN（軽度のCAH）
変性.点状.局所的な壊死または好酸球性小水疱
2
線維性隔壁の形成を伴う筋周囲線維化と小葉構造の温存
3
中等度PN（中等度CAH）
変性.融合壊死.BNが見られる。
3
小葉構造の歪みを伴う線維性中隔（ディストーション）.肝硬変なし
4
重度PN（重度CAH）
複数の小葉を含む広範囲なBN（多葉性壊死）
4
初期の肝硬変
3.慢性肝炎の程度の分類：慢性肝炎は.炎症活性の程度（G）により.軽度.中等度.重度に分類されます。 S>Gの場合.特別なラベルを貼る必要があります。
(1) 軽度の慢性肝炎（旧慢性移行性肝炎.軽度の慢性活動性肝炎を含む）：G1-2.S0-2。
(1) 肝細胞の変性.点状または局所的な壊死またはアポトーシス小胞。
(ii) 炎症性細胞の浸潤.拡大を伴う（伴わない）コンフルエントな領域で.局所的な破片の壊死を伴うか伴わない（界面肝炎）。
(iii) 完全な葉状構造。
(2) 中等度慢性肝炎（原発性中等度慢性活動性肝炎に相当）：G3.S1～3。
(i)コンフルエント領域での顕著な炎症と中程度の破片のネクローシス。
(ii) 融合壊死を伴う.または少数の橋渡し壊死を伴う小葉の重度の炎症。
(3) 繊維性中隔形成.葉状構造はほとんど保存されている。
(3) 重症慢性肝炎（旧重症慢性活動性肝炎に相当）：G4.S2-4。
(i)コンフルエント部に重度の炎症または重度のデブリ壊死があること。
(ii) ほとんどの小葉を含む橋渡し壊死。
(iii) 多数の線維性隔壁.小葉構造の乱れ.または初期の肝硬変の形成。
4.慢性肝炎の病理組織学的診断：病理組織学的診断には.病因（血清または肝組織中の肝炎のウイルス学的検査結果から決定）.病変の範囲.グレードおよび病期分類の結果が含まれます。 例：ウイルス性肝炎.B型.慢性.中等度.G3/S4；ウイルス性肝炎.B＋C型.慢性.重症.G4/S3。
(三 重いウイルス性肝炎
1.急性重度肝炎：肝細胞が一気に壊死し.壊死面積が肝実質の2/3以上.または亜大量壊死.または橋渡し壊死で.生き残った肝細胞の変性が激しい；壊死が2/3以上.もっと生存できない；逆に.肝細胞が50％以上保持し.肝細胞の変性と機能障害があるものの.急性期を通じて.肝細胞が急速に再生して回復が期待されます。 びまん性微小水泡性脂肪症が発生した場合.予後不良となることが多い。
2.亜急性重度肝炎：新旧肝組織の亜質量壊死（広範なゾーン3壊死）.古い壊死部での網状繊維の崩壊.コラーゲン繊維の沈着を認めることがある.残存肝細胞がクラスター状に増殖.多数の小胆管過形成とシルト化が認められる。
3.慢性重度肝炎：慢性肝疾患（慢性肝炎や肝硬変）による病変を背景に.大規模（全葉状）または亜大規模な新鮮肝実質壊死が存在することが特徴です。
(iv) 肝硬変
1.活動性肝硬変：線維性隔壁内の炎症.偽球茎周囲の破片壊死.再生結節内の炎症性病変など.著しい炎症を伴う肝硬変を指します。
2.静態性肝硬変：偽血小板の周囲に明確な境界があり.隔壁に炎症細胞が少なく.結節内に軽度の炎症が見られる。
鑑別診断
1.急性肝障害
急性肝障害が主な症状として現れる疾患には.ウイルス性肝炎と薬物性肝炎があります。 薬物性肝炎とウイルス性肝炎の鑑別のポイント
(1) 薬害肝炎は.一般に.治療を必要とする原疾患が1つ以上あり.薬物使用歴があり.薬物使用後5日～3ヶ月で発症する。
(2) 肝障害は.発疹や発熱など他の薬物アレルギーの臨床症状を伴うことが多い。
(3)肝炎ウイルス検査は陰性であることが多い。
(4) 疑われる薬剤を抗原としたマクロファージまたは白血球運動阻害試験が陽性であれば.その薬剤に対するアレルギーであることを示す。
(5) 肝機能障害は.本剤の投与中止により速やかに改善される。
妊娠中の急性脂肪肝の臨床症状は.急性重度肝炎と似ているが.程度の差こそあれ.水腫.蛋白尿.高血圧を伴い.発症時に腹痛を伴い.しばしば重症の低血糖や低蛋白血症を併発し.急性膵炎を合併し.重症黄疸があるが尿ビリルビン陰性.肝縁部の縮小は僅少.超音波で典型的脂肪肝波形を認め.ウイルス検査では肝細胞の重度の脂肪化を伴い肝細胞の壊死を認める。 ウイルス検査で肝細胞は高度に脂肪化しているが.肝細胞の壊死は明らかでない。
ある種の全身性疾患は.急性肝障害を引き起こすことがあります。 例えば.腸チフス.マラリア.レプトスピラ症.重症感染症.伝染性単核球症.急性胆嚢炎などです。 しかし.肝障害の程度にかかわらず.明らかな全身症状を伴い.ウイルス性肝炎は3〜5日間の発熱を伴う疾患の初期にのみ発症します。
2.慢性肝障害
慢性肝障害を主症状とする疾患には.ウイルス性慢性肝炎のほか.自己免疫性肝炎.肝腫大.アルコール性肝障害.脂肪肝.ある種の肝寄生虫疾患などがあります。 自己免疫性肝炎は女性に多く.肝外症状.血沈の促進.血清グロブリンの著明な上昇.自己抗体検査陽性.ループス細胞は30％の患者で.肝炎のウイルス検査はしばしば陰性で.副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤による治療が効果的である。
肝腫大の患者では.銅蘭タンパクの著しい減少.尿中銅排泄量が正常より著しく高いこと.肝臓病理検査で著しい脂肪沈着が見られ.細隙灯検査で角膜のK-Fリングが重要な徴候とされる。 アルコール性肝疾患の患者は.長期間の大量飲酒の既往があり.そのほとんどがアルコール性末梢神経障害.血清γ-GTの著しい上昇.AST/ALTの上昇.著しいアルコール離脱反応.禁酒により改善される肝疾患を有しています。
脂肪肝は肝機能の異常も引き起こすが.脂質と超音波の両方が診断の助けとなる。 また.肝炎ウイルス感染症を併発している場合.肝機能異常が持続している場合には.脂肪肝の存在の可能性が指摘されています。 シストスなどの寄生虫がいる地域で生活したことのある患者さんでは.肝臓の寄生虫の可能性を検討する必要があります。
慢性的な肝障害を伴う一般的な疾患としては.心原性黄疸.甲状腺機能亢進症.ある種の自己免疫疾患などが挙げられます。 しかし.これらの疾患はいずれも特徴的な原疾患を有し.原疾患のコントロールに伴って肝機能が改善する。 わが国ではウイルス性肝炎は多因子疾患であるため.いくつかの慢性疾患と同時に肝炎ウイルスに感染している可能性が多いことに注意が必要です。 したがって.肝障害が検出されると同時に.血清学的なウイルス学的検査を完全に実施することが不可欠です。
ウイルス性肝炎の治療の原則
ウイルス性肝炎には.満足な治療法がありません。 治療の原則は.病原体.臨床型.組織学的損傷の違いによって区別されます。
I. 一般的な治療法
(急性肝炎の初期には.入院またはその場に隔離してベッドで安静にし.回復期には徐々に活動を増やすが.無理な活動は避けて回復を促す）。 慢性肝炎の活動期には.安静が適切であり.状態が改善されたら.運動と安静の併用に注意し.無理は禁物である。 急性肝炎や慢性肝炎の方は.安静にして入院してください。
(ウイルス性肝炎の患者さんには.脂肪肝にならないよう.高たんぱく.低脂肪.ビタミンを多く含む食品を食べ.炭水化物を摂りすぎず適量にするようアドバイスしています。 回復期には過食は避けるべきです。 アルコール飲料.栄養剤.アルコールを含む薬物は絶対に控える。
II.薬物療法
あらゆるタイプの肝炎の患者で.明らかな食欲不振.頻繁な嘔吐.黄疸がある場合.安静と栄養補給に加えて.10％～20％のブドウ糖液とビタミンCを点滴で投与することができます。 症状に応じて.漢方薬を適宜使用することができます。
(a) 急性肝炎
1.A型肝炎：不変の慢性.主に支持療法と対症療法を取る。 高齢者.妊娠中.術後.免疫不全の患者さんの状態をよく観察し.悪化した場合は.速やかに重篤な肝炎として治療する必要があります。
B型肝炎：急性B型肝炎と慢性B型肝炎の急性発作を区別し.前者はA型肝炎として.後者は慢性B型肝炎として治療する。
C型肝炎：急性C型肝炎と診断された方は.早期の抗ウイルス剤治療を受ける必要があります。
4.D型肝炎：B型肝炎と同じ治療法です。
5.E型肝炎：A型肝炎と同じ。
(ii) 慢性肝炎
抗ウイルス.免疫調節.肝細胞保護.肝機能改善.抗線維症.精神的治療などの対策は.患者の具体的な状況に応じて行う必要があります。 現在では.慢性肝炎の形成は主にウイルスの持続感染によるものと考えられており.したがって.慢性肝炎に対しては抗ウイルス治療を重視すべきであるとされています。 抗ウイルス剤治療については.付属書に記載されています。
(三 重症肝炎
総合的な治療が主体で.ケアの充実.モニタリング.病状の観察が主な対策となります。 支持療法の強化；水-電解質バランスの維持.新鮮な血液または血液製剤の補充.高分岐鎖アミノ酸を含む複数のアミノ酸.炎症性壊死の抑制.肝細胞再生促進剤など。 肝微小循環の改善.内毒素血症の軽減.各種合併症（肝性脳症.脳浮腫.出血.腎不全.二次感染.電解質異常.腹水.低血糖など）の予防・治療。 人工肝補助装置や肝移植の研究は.可能な限りユニットで行うことができます。 (詳細は付属書Ⅱ参照）
(B型及びC型慢性肝炎ウイルス保有者
通常通り働くことは可能ですが.定期的な見直し.フォローアップ.監視を行い.さらなる診断と適切な治療のために肝吸引を受けるために動員されるべきです。