要旨】 目的骨折脱臼を伴わない頚髄損傷に対する手術治療の有効性をまとめる。 方法 2006年2月から2012年3月までに骨折脱臼を伴わない頚髄損傷11例をレトロスペクティブに解析し.男性9例.女性2例.平均年齢48.2歳（29~66歳）であった。 結果は平均12ヶ月（3～18ヶ月）追跡された。 脊髄機能は米国脊髄損傷協会（ASIA）の等級基準を用いて評価され.脊髄機能は術後さまざまな程度で改善した（P<0.05）。 結論：骨折脱臼を伴わない頚髄損傷に対する外科的治療は，より良好な臨床結果を得ることができる．
キーワード：CSCIWFD;手術
骨折・脱臼のない頚髄損傷（CSCIWFD）は.非放射線異常脊髄損傷とも呼ばれ.X線検査では骨折や脱臼がないが.臨床では神経学的損傷がある症例を指す。 CSCIWFDは.非放射線異常脊髄損傷とも呼ばれ.X線検査やその他の画像検査では骨折や脱臼がないが.臨床的に神経系に損傷がある脊髄損傷の一種を指す。 MRIの普及に伴い.整形外科医もこのタイプの損傷に対する理解を深め.早期の外科的治療が徐々に良い選択となってきている。 2006年2月から2012年3月まで.当科では上記のような頚髄損傷に対して外科的治療を行い.良好な結果を得ており.以下のように報告している：
1.臨床データ
1.1一般的データ
2006年2月から2012年3月まで.頚髄損傷の外科的治療と経過観察を行った症例は11例で.男性9例.女性2例の関節；平均年齢48.2歳（29 ~ 66歳）.頚髄損傷の症例と経過観察を行った症例は11例で.男性9例.女性2例の関節；平均年齢48.2歳（29 ~ 66歳）.頚髄損傷の症例と経過観察を行った症例は11例で.男性9例.女性2例の関節；平均年齢48.2歳（29 ~ 66歳）.頚髄損傷の症例と経過観察を行った症例は11例で.男性9例.女性2例の関節；平均年齢48.2歳（29 ~ 66歳）。 ~平均年齢48.2歳（29歳～66歳）.交通外傷6例.転倒・落下外傷5例。 うち2例は受傷後2週間で入院。 脊髄損傷の程度を評価するために.米国脊髄損傷協会（ASIA）の分類基準を用いた：グレードA 1例.グレードB 2例.グレードC 3例.グレードD 5例。
脊髄損傷の程度を決定し.脊髄損傷の重症度を評価するために.画像検査を行った。
画像検査では.頸椎X線.CT.MRIがこの症例群で実施され.全例に骨折や脱臼の症例はなかった。 MRIでは.脊髄水腫が7例.脊髄出血や血腫が3例.脊髄軟化症や空洞症が1例であった。
1.2 手術アプローチ
手術は同じ外科医グループによって行われた。 1段階および2段階の脊髄損傷に対しては.前方椎間板摘出術または椎体亜全癒合術および内固定術が行われ.3段階以上の脊髄損傷および頸部脊柱管狭窄症に対しては.後方単孔式椎弓形成術が行われた。 このグループでは.4例が単孔式管拡大術を受け.残りは前方手術を受けた。 術後3dはホルモン剤と脱水剤を定期的に投与し.術後48時間以内にドレーンを抜去した。 下肢機能が改善した症例は早期に退院させ.頸椎外固定装具を3ヵ月間日常的に装着した。 経過観察は外来と電話で行い.ASIA脊髄損傷分類を適用して脊髄機能の回復を評価した。
1.3 統計方法
SPSS13.0統計ソフトを適用し.x2検定で入院時と最終フォローアップ時の患者の神経機能等級を分析し.P値<0.05は統計的に有意であった。
2.結果
手術は成功裏に終了し.1名の患者は術後に前路に脳脊髄液漏出があり.半月間絶対寝たきりとなったが.脳脊髄液の圧を下げるために硬膜を内管で腰椎穿刺した後.傷は順調に治癒した。 レントゲン写真と電話による経過観察の予約がなされた。 経過観察期間は術後3ヵ月から18ヵ月で.平均12ヵ月（3ヵ月から18ヵ月）であった。 術後最終評価時の脊髄神経機能のASIAグレードは.グレードA 1例.グレードB 0例.グレードC 2例.グレードD 6例.グレードE 2例で.平均追跡期間は12ヵ月（3～18ヵ月）であった。 完全四肢麻痺の症例が術後に有意な神経機能の改善がみられなかった以外は.他のすべての神経機能が術後に有意に改善した。 術前と比較して統計学的な差がみられた（P<0.05）。
3.考察
CSCIWFDは.PangとWilberger [1]によって1982年以来.特殊なタイプとして分析・研究されてきた。 1987年.Dang Keng-chang[2]は.このタイプの脊髄損傷を報告し始め.成人のこのタイプの損傷は.ほとんどが頸椎変性に基づいて発生し.脊柱管狭窄が頸髄損傷の基礎であり.外力が脊髄損傷の直接的な原因であると考えた。 この症例群では.レントゲンフィルムやCT検査で頚椎の骨折や脱臼は見られず.頚椎の変性.脊柱管狭窄（パブロフの値が0.75以下）.後縦靭帯の骨化などの程度が異なっていた。 MRIは脊髄損傷の重症度.頚椎椎間板ヘルニアのセグメント数と数.脊柱管狭窄症の程度と範囲.脊髄水腫.出血.脊髄水腫の範囲を示すことができる。
近年.MRIの普及に伴い.CSCIWFDに対する理解も徐々に深まってきている。
MRIの普及に伴い.脊髄水腫に対する理解も徐々に深まってきています。
初期は保存的治療が主流で.神経栄養剤や脱水剤の投与.ホルモン治療などが行われ.脊髄機能は早期に改善されましたが.手術に関しては.初期に手術を行うのはリスクが高く.術後に脊髄損傷を悪化させる可能性があると考えられていました。 しかし.多くの保存的治療が行われる中.保存的治療の有効性が満足できるものではないことを発見した学者もおり[3].脊髄損傷患者の多くは.症状がある程度改善した後.徐々に悪化し始める。 彼らは.CSCIWFDの非外科的治療により.脊髄の機能はいくらか回復するが.本当の病理学的基礎は取り除かれておらず.水腫による脊髄外傷は.治療後に一時的に緩和されることを発見した。 そして.頚椎の不安定性は持続する。 そのため.回復が遅れるか.悪化することさえある。 孫瑜[4]らは.このような患者に対して保存的治療と外科的治療を行い.術後平均30.3ヶ月の経過観察を行ったが.その結果.保存的治療の効果は限定的であるのに対し.外科的治療は脊髄機能の長期的回復に大きなプラスの影響を与えることがわかった。 そのため.現在ではほとんどの学者が外科的治療を提唱している。 外科的治療の目的は.脊髄のさらなる二次的損傷を予防または軽減することである。 私たちの症例はすべて外科的治療を受けた。
私たちは.外科的処置の選択において.以下の原則を採用しています：
I. 1段階および2段階の脊髄損傷に対しては.椎間板切除または亜全椎体切除.インプラント固定.内固定による前方手術を行います。
2つ目は.3段階以上の脊髄損傷と頸部脊柱管狭窄症に対して.後方単孔式拡大脊椎症を用いたものである。 このグループでは.7例が右頚椎前方アプローチによる骨移植と内固定を行い.頚椎の癒合は良好で.術後の経過観察で神経損傷症状は明らかに改善した。 残りの4症例は後側方アプローチで一枚扉管拡大を行い.術後の再閉塞や門脈軸破裂はなく.神経症状は著しく改善した。 より完全な除圧のために後方前方連合アプローチ手術を行うことを提案する学者もいたが.海外で行われた生体力学的研究によると.後方前方連合内固定術を行った症例は術後後方伸展不安定性が高度であったため.我々はより慎重になり.この症例群では後方前方連合アプローチ手術は行わなかった。 また.CSCIWFDの患者のうち.圧迫区間が限られており.病変のない区間が不安定な場合には.頚椎人工椎間板置換術も有効な戦略であると示唆する学者もいる[5]。 我々は.CSCIWFD患者の大半は不安定な状態であり.病変の病期が安定していなければならないと術前に判断することは困難であると考えている。 頚椎椎間板置換術を用いる場合.頚椎の安定性の問題を完全に保証するものではなく.術後に一旦不安定な側が生じるということは.手術が目的を完全に達成するためのものであることを意味するため.この術式の使用には注意が必要であると考えている。
手術のタイミングに一貫した基準はない。Mirzaら[6]は.急性頸髄損傷後72時間以内の除圧・安定化手術は.脊髄機能の回復を早めるだけでなく.ベッドからの早期離床や介護のしやすさにもつながると報告している。 合併症の発生を抑える。Mckinleyら[7]は.早期手術（72時間以内）と後期手術（72時間以降）を行った患者の脊髄機能の回復を比較し.手術のタイミングは脊髄機能の回復に大きな影響を及ぼさないが.肺炎や肺無気肺などの合併症は後期手術によって有意に増加することを明らかにした。 我々は.受傷後（2-7d以内）に手術した方が良いと考えており.脊髄水腫は2日後には基本的に安定し.手術後に脊髄損傷の症状が悪化するリスクは有意に減少すると考えている。 我々の症例のうち9例は受傷後1週間以内に手術を受け.残りの2例は2週間後に手術を受けたが.完全四肢麻痺の症例を除き.すべての症例で脊髄機能の改善は明らかであった。 CSCIWFD患者32人を対象とした臨床研究で.Sun Tianshengら[8]は.脊髄完全損傷および不完全損傷の患者群において.メチルプレドニゾロンと外科的除圧の併用が.高用量メチルプレドニゾロンまたは外科的除圧単独よりも.感覚および運動の回復の点で有意に優れていることを明らかにした。 したがって.受傷後8時間以内の症例に対しては.National Acute Spinal Cord Injury Studies（NASCIS）のプロトコールに従って.術前にメチルプレドニゾロンショック療法を行い.脊髄機能のさらなる回復を促した。 <結論として.CSCIWFDは特殊な頸髄損傷である。 適切な手術法を選択する限り。 適切な手術法を選択し.手術のタイミングをうまくつかみさえすれば.手術療法はより良い臨床結果を得ることができる。