痛みは整形外科医が直面する一般的な臨床問題である。 痛みを初期段階で効果的にコントロールできなければ.持続的な痛みの刺激が中枢神経系の病的なリモデリングを引き起こし.急性痛が制御不能な慢性痛に発展する可能性がある。 慢性疼痛は.患者にとって苦痛を伴う感覚体験であるばかりでなく.患者の身体的・社会的機能に深刻な影響を及ぼし.入院期間を延長させ.医療費を増大させ.患者が通常の生活や社会活動に参加することを妨げる。 近年.生活水準の向上や痛みに対する意識の高まりに伴い.鎮痛に対する需要が高まっている。 したがって.整形外科原疾患の病因解明と積極的な治療に基づく早期鎮痛は.医師にとって喫緊の課題である。 本勧告で扱う疼痛管理は.非悪性腫瘍性急性・慢性骨格筋痛および整形外科的周術期痛の管理のみを指し.それらの原疾患の診断・管理には関与しない。 本論文は学術的な助言にすぎず.具体的な実施には.患者および具体的な医療状況に基づく必要がある。 1.痛みの分類 痛みの期間と性質によって.急性痛と慢性痛に分けられる。 急性痛は.新しく発生し.短期間（3ヶ月未満）存在する痛みと定義され.3ヶ月以上続く痛みは慢性痛とみなされる。 病理学的メカニズムに基づき.痛みは傷害受容性疼痛と神経障害性疼痛.またはその混合痛に分類される。 傷害受容性疼痛は.傷害受容体の侵害刺激によって誘発される反応であり.痛みの知覚は組織損傷と関連している。 末梢神経系または中枢神経系の損傷や疾患によって引き起こされる疼痛症候群は.神経障害性疼痛と呼ばれる。 2.痛みの判定と評価 痛みの診断と評価の過程では.詳細な病歴聴取.身体診察.補助的診察によって.(1)腫瘍.感染症.骨折.神経損傷など.緊急に評価と治療が必要な重篤な状態.(2)痛みに対する態度.感情.職業特性など.回復に影響を及ぼす精神医学的・職業的要因.を確認する必要がある。 以上のような臨床的.精神的.職業的要因に対して.同時に介入し.対処する必要がある。 3.疼痛管理の目的と原則 (1)疼痛管理の目的：①痛みを和らげること.②機能を改善すること.③薬物の副作用を軽減すること.④身体的状態.精神的状態の改善を含む生活の質を改善すること。 (2）疼痛管理の原則：5つの側面を含むべきである。 健康教育の重視：疼痛患者は不安や緊張を伴うことが多いので.患者の協力を得て理想的な疼痛治療効果を得るためには.患者に対する健康教育に注意を払い.患者とコミュニケーションをとることが必要である。 合理的な評価方法を選択する：急性痛の場合.痛みの評価方法は単純であるべきである。 痛みの程度を定量化する必要がある場合は.定量的な方法を選択することができる。 痛みはできるだけ早期に治療する：痛みが慢性化すると治療が難しくなる。 したがって.痛みの早期治療は不可欠である。 術後痛の治療には.preemptiveanalgesia（先制的鎮痛）.すなわち.有害な刺激が始まる前に鎮痛を行うことが提唱されている。 マルチモーダル鎮痛法の提唱：異なる作用機序の薬剤を組み合わせて鎮痛に相乗効果や相加効果を発揮させ.単一薬剤の投与量や副作用を減らすと同時に.薬剤に対する耐性を改善し.作用発現を早め.鎮痛持続時間を延長させる。 現在.一般的に用いられているのは.弱オピオイドとアセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）などを併用する方法や.NSAIDsとオピオイドや局所麻酔薬を併用して神経ブロックを行う方法である。 ただし.類似薬の反復使用は避けるように注意する。 個別化鎮痛の重視：患者によって痛みや鎮痛薬に対する反応には個人差があるため.鎮痛方法は人によって異なるべきであり.決まった薬剤プログラムを機械的に適用すべきではない。 個別化鎮痛法の最終的な目標は.最小限の投与量で最良の鎮痛効果を得ることである。 整形外科的疼痛管理法：(1)非薬物療法：患者教育.理学療法（冷湿布.温湿布.鍼治療.マッサージ.経皮的電気刺激療法）.気晴らし.リラクゼーション療法.自己行動療法など。 非薬物療法は痛みの種類によって治療効果や注意点が異なるため.疾患や進行度によって治療法を選択する必要がある。 (2)薬物療法：薬剤を使用する際は.必ず使用説明書を参照してください。 外用外用薬：各種NSAIDs乳剤.クリーム剤.パッチ剤.非NSAIDsカプサイシン擦過剤など。 外用薬は筋筋膜炎.筋癒着点炎症.腔鞘炎.表在性変形性関節症や関節リウマチなどの疾患による痛みを和らげる効果がある。 全身薬：①アセトアミノフェン.プロスタグランジンの中枢神経系合成を阻害し.解熱鎮痛効果をもたらすことができ.副作用が小さい場合.1日の用量は4000mg以下.過剰摂取は肝障害を引き起こす可能性があり.主に軽度および中等度の痛みに使用されます。 非ステロイド性抗炎症薬は.従来の非選択的非ステロイド性抗炎症薬と選択的COX-2阻害薬に分けることができ.軽度および中等度の疼痛.または重度の疼痛の相乗的治療に使用される。 現在.臨床で一般的に使用されている投与方法には.経口.注射.肛門設置などがある。 NSAIDsは.薬剤の添付文書を参照し.NSAIDsの危険因子を評価して選択すべきである。 消化管有害反応のリスクが高い場合は.非選択的NSAIDsにH2受容体拮抗薬.プロトンポンプ阻害薬.胃粘膜保護薬ミソプロストールなどの消化管保護薬を併用するか.選択的COX-2阻害薬を使用する。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使用する場合.心血管疾患のリスクが高い患者では.有効性と安全性を考慮する必要がある。 2種類以上のNSAIDsの同時使用は避けるように注意すべきである。高齢者には.肝臓.腎臓.消化管に対する安全性の高いNSAIDsを使用することが勧められる。 オピオイド鎮痛薬：主に中枢または末梢のオピオイド受容体に作用して鎮痛効果を発揮するもので.コデイン.トラマドール.オキシコドン.モルヒネ.フェンタニルなどがある。 オピオイド鎮痛薬の最も一般的な副作用は.吐き気.嘔吐.便秘.眠気と過度の鎮静.呼吸抑制などである。 慢性疼痛の治療にオピオイド鎮痛薬を使用する場合は.投与量を調節し薬物依存を避けるために.患者の疼痛レベルを速やかにモニターする必要がある。 複合鎮痛薬：相乗的な鎮痛効果を得るために.作用機序の異なる2種類以上の鎮痛薬を配合する。 現在.一般的に使用されている複合鎮痛薬には.アセトアミノフェンとトラマドールがある。 複合製剤では.アセトアミノフェンの1日投与量は2000mg以下である。 閉塞療法：関節や筋膜などの病変部に.一定の濃度と量のステロイドホルモン注射剤と局所麻酔薬を混合して注入することである。 ステロイドホルモンの臨床応用は.主に抗炎症作用を利用し.毛細血管の透過性を改善し.炎症反応を抑制し.体内の病原因子の損傷を軽減することである。 一般的に使用されるコルチコステロイドは.メチルプレドニゾロン.デキサメタゾンなどである。 リドカイン.プロカイン.ロピバカインなどの局所神経終末や神経幹周囲に塗布する薬剤がよく使用される。 補助薬：鎮静薬.抗うつ薬.抗不安薬.ムスカリン薬など。