薬物による疼痛緩和治療
(1) 原理 世界保健機関（WHO）の「がん性疼痛に対する3段階鎮痛療法ガイドライン」によると.がん性疼痛に対する薬物鎮痛療法の基本原則は以下の5つである。
経口投与。 経口投与が最も一般的な投与経路である。 経口投与に適さない患者には.モルヒネの皮下注射.患者管理鎮痛法.経皮パッチのようなより簡便な方法など.他の投与経路を用いることができる。
ステップワイズドージング これは.患者さんの痛みの程度に応じて.強さの異なる鎮痛剤を使い分けることを指します。
軽度の疼痛：非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を使用することができる。
(ii) 中等度の痛み：弱いオピオイドをNSAIDsと併用することができる。
(iii) 重症の疼痛：NSAIDsと併用して強オピオイドを使用することがある。
NSAIDsと併用することで.オピオイドの鎮痛効果を高め.オピオイドの使用量を減らすことができます。 また.軽度および中等度の疼痛に対しては.良好な鎮痛効果が得られ.重篤な副作用がない場合には.強オピオイドを考慮することができる。 神経障害性疼痛と診断された場合は.例えば三環系抗うつ薬や抗けいれん薬などを優先的に使用する必要があります。
時限式の投薬。 痛み止めの薬を決められた間隔で定期的に投与することを指します。 時間差投与により.安定した有効血中濃度を維持することができます。 現在では.疼痛管理のベースとなる薬剤として放出制御型オピオイドを.漸増時や疼痛発生時の対症療法として即時放出型オピオイドを重視し.臨床的に使用するケースが増えてきています。
個別投与 これは.患者さんの状態やがん疼痛緩和薬の量に応じて.個別に投与することを指します。 オピオイドは個人差があるため理想的な投与量はなく.患者の状態に応じて十分な量を投与し.痛みを緩和する必要があります。 神経障害性疼痛の性質も確認し.併用薬の可能性を検討する必要があります。
具体的なディテールにこだわる。 痛み止めを使用している患者については.痛みの緩和の程度や生体の反応をよく観察し.薬剤の組み合わせによる相互作用に注意し.患者のQOLを高める観点から.副作用を最小限に抑えるために必要な措置を速やかに講じる必要があります。
(2)薬剤の選択と使用方法。 がん患者の痛みの程度や性質.受けている治療.併存する疾患などに応じて.鎮痛薬や補助薬を合理的に選択し.副作用を予防・管理するために投与量や投与頻度を個別に調整し.最良の鎮痛効果を得ること.副作用の発生を抑制することが必要であるとされています。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）。 NSAIDsの作用機序は類似しており.鎮痛作用と抗炎症作用があります。 軽度の痛みを和らげるために使用されたり.中度や重度の痛みを和らげるためにオピオイドと併用されることが多いです。 がん性疼痛の治療によく使われるNSAIDsは.イブプロフェン.ジクロフェナク.アセトアミノフェン.インドメタシン.セレコキシブなどです。
NSAIDsの一般的な副作用は.消化性潰瘍.消化管出血.血小板機能不全.腎障害.肝障害などです。 副作用の発生は.使用量および使用期間に関連しています。 NSAIDsの1日の制限量は.イブプロフェン2400mg/日.アセトアミノフェン2000mg/日.セレコキシブ400mg/日とされています。
NSAIDsの場合.一定量以上使用すると.薬の量を増やしても鎮痛効果は高まらないが.薬の毒性は著しく高まることになる。 したがって.NSAIDsの長期使用が必要な場合.あるいは1日投与量が制限量に達した場合は.オピオイド鎮痛薬に置き換えることを検討する必要があり.併用する場合はオピオイド鎮痛薬の投与量のみを増加させる必要があります。
オピオイド 中等度から重度の疼痛治療に選択される薬剤である。 現在.がん疼痛治療で臨床的によく使用されている短時間作用型オピオイドはモルヒネ即時放出錠.長時間作用型オピオイドはモルヒネ徐放錠.オキシコドン徐放錠.フェンタニル経皮パッチなどであります。 慢性癌の痛みの治療には.オピオイドアゴニストが推奨されます。 オピオイド鎮痛薬の長期使用には経口投与経路が望ましいが.明確な適応がある場合には経皮吸収経路を使用することも可能である。
初回投与量の滴定。 オピオイド鎮痛薬の有効性と安全性は個人差が大きく.最適な用量を得るためには.用量漸増と呼ばれる緩やかな用量調節が必要です。 初めて疼痛緩和にオピオイドを使用する患者に対しては.モルヒネ徐放錠で治療すること.疼痛の程度に応じて5～15mg/Q4hの初期固定量を設定すること.投与しても疼痛が緩和しないか満足に緩和しない場合は.疼痛の程度や副作用を十分に観察しながら.1時間後に疼痛の程度に応じて漸増投与すること（表1参照）に従って.漸減投与を行う。
治療初日の終わりに.翌日の薬物投与量を計算する：翌日の総固定投与量＝前24時間の総固定投与量＋前日の総滴定投与量。 投与2日目には.算出された翌日の総固定量を6回に分けて経口投与し.翌日の漸増量は前24時間の総固定量の10～20％とする。 痛みのスコアが0-3で安定するまで.指示通りに日ごとに投与量を調節する。 制御不能な副作用及び疼痛強度4の場合には.漸増用量を25％下方修正することを考慮し.状態を再評価すること。
オピオイドを使用したことのない中等度から重度の癌性疼痛患者には.初期投与として短時間作用型製剤を選択し.個別に用量を漸増することが推奨される。 鎮痛効果と安全性に望ましい用量に調整されたら.等量の長時間作用型オピオイド鎮痛薬への切り替えが考慮されよう。
すでに痛みのためにオピオイドを使用している患者さんには.表1にあるように.患者さんの痛みの強さに応じて漸増します。
痛みの状態が比較的安定している患者には.爆発的な痛みの治療のために短時間作用型オピオイドをバックアップするバックグラウンド用量として.オピオイド徐放性製剤を使用することを検討する。
維持療法薬 中国で一般的に使用されている長時間作用型オピオイドは.モルヒネ徐放錠.オキシコドン徐放錠.フェンタニル経皮吸収パッチなどです。 長時間作用型オピオイドの適用中は.短時間作用型オピオイド鎮痛剤を予備に置いておく必要があります。 短時間作用型オピオイドは.患者の状態が変化したとき.長時間作用型鎮痛薬の用量が不足したとき.あるいは痛みの発生があったときに.直ちに緩和治療と用量漸増のために投与する必要があります。 レスキュー用量は.過去24時間に投与された総用量の10-20%である。 短時間作用型オピオイドの救助用量の投与回数が1日3回を超える場合は.最初の24時間の救助用量を長時間作用型オピオイドの投与に変更することを検討する必要があります。
オピオイド間の用量変換は.変換係数の表（表2参照）を参照することで行うことができる。 他のオピオイドに変更する場合も.状態を注意深く観察し.個別に投与量を漸増する必要がある。
オピオイドを減量・中止する場合は.1日量が経口モルヒネとして30mgに相当するまで.30％.2日後に25％と徐々に減量し.2日後に中止すること。
副作用の予防と管理。 オピオイドの主な副作用は.便秘.悪心.嘔吐.眠気.そう痒.めまい.尿閉.せん妄.認知障害.呼吸抑制等です。 便秘を除いて.オピオイドの副作用はほとんどが一時的なもので.我慢できるものです。 オピオイド鎮痛薬の副作用の予防と管理は.疼痛管理の治療計画の重要な部分であるべきです。 吐き気.嘔吐.眠気.めまいなどの副作用の多くは.オピオイドを使用したことがない患者さんの場合.投与後数日間に発生します。
オピオイド使用開始後数日間は.吐き気や嘔吐を防ぐためにメトクロプラミド（ガストログルカン）などの制吐剤の同時投与を検討し.吐き気がない場合は制吐剤を中止してください。 便秘は通常.オピオイド鎮痛薬の治療期間中続くため.ほとんどの患者は便秘を防ぐために下剤を必要とします。 過度の鎮静や精神異常などの有害反応は.オピオイドの減量が必要となる場合があります。 腎不全.高カルシウム血症.代謝異常.向精神薬との併用などの影響に注意すること。
補助的な薬物療法 補助的な鎮痛剤としては.抗けいれん剤.抗うつ剤.コルチコステロイド.N-methyl-D-aspartate receptor (NMDA) antagonist.局所麻酔薬などがある。 補助薬は.オピオイドの鎮痛効果を高めたり.直接的な鎮痛効果をもたらしたりします。 鎮痛補助剤は.神経障害性疼痛.骨痛.内臓痛の治療の補助として一般的に使用されています。 アジュバント薬の選択と投与量の調節は個別に行う必要があります。 神経障害性疼痛に一般的に使用される主な補助薬は以下の通りです。
抗けいれん薬：神経損傷による断裂痛.吐血様疼痛.灼熱痛に用いる。 ガバペンチンとして1日1回100～300mgを経口投与し.1日3回300～600mgに漸増し.1日3600mgを上限とする。プレガバリンとして1日2～3回75～150mgを経口投与し.1日600mgを上限とする。
三環系抗うつ薬：中枢神経や末梢神経の障害によるしびれ様の痛みや灼熱痛に。 このクラスの薬剤は気分や睡眠も改善する。アミトリプチリン.デュロキセチン.ベンラファキシンなど。 アミトリプチリン 12.5～25mg を夜間1回経口投与し.至適治療量まで漸増する。
薬物疼痛治療中は.患者さんのがん性疼痛を安全かつ効果的・持続的に緩和するために.疼痛スコアの変化や薬剤の副作用をカルテに記録する必要があります。
3.非薬物療法。 がん性疼痛治療に用いられる非薬物療法には.主に介入療法.鍼治療.経皮的電気刺激などの理学療法.認知行動訓練.心理社会的支援療法などがあります。 非薬物療法の適切な適用は.薬理学的疼痛管理の有用な補助となり.薬理学的疼痛管理との併用により疼痛管理の効果を高めることができる。
インターベンション治療とは.神経ブロック.神経リリース.経皮的椎弓形成術.神経破壊手術.神経刺激療法.高周波アブレーションなどの介入を指します。 硬膜外.硬膜内.神経叢ブロックの投与経路は.単一神経ブロックによるがん性疼痛の効果的なコントロール.オピオイドに対する消化管反応の軽減.オピオイドの低用量化が可能です。 患者の予想生存期間と身体的状態.抗腫瘍療法の適応の有無.介入療法の潜在的な利益とリスクについて.介入前に総合的に評価する必要がある。