I: 診断
(i)身体活動時や精神的ストレス時に突然発症することが多い。
発作が起きると.しばしば嘔吐.頭痛.血圧の上昇を伴う。
3.病状は急速に進行し.意識障害や片麻痺などの局所的な神経症状を伴うことが多い。
高血圧の既往がある場合が多い。
頭部CT検査により.脳出血を直接確認できる場合がある。
II：鑑別診断
CT検査ができない場合は.脳梗塞と鑑別する必要がある。
突然の発症.急激な昏睡.明らかな局所症状がないものについては.昏睡を引き起こす全身性中毒（アルコール.薬物.一酸化炭素）や代謝性疾患（糖尿病.低血糖.肝性昏睡.尿毒症）との区別に注意を払う。病歴と関連検査は診断の手がかりになり.頭蓋CTに出血性変化はない。
(外傷性頭蓋内血腫は.ほとんどが外傷の既往があり.頭蓋内CTで血腫が検出される。
(iv) 側坐核.淡蒼球.視床.内果.脳室周囲深部白質.脳橋.小脳に出血がある場合.基本的に病前に高血圧の既往があれば高血圧性脳出血と診断する；高齢者で葉状出血に高血圧や他の原因がなければアミロイド脳血管障害によるものが多い；血液疾患や抗凝固・血栓溶解療法による出血はそれに伴う疾患・治療歴を持つことが多い；腫瘍.動脈瘤.動静脈奇形のある場合 腫瘍.動脈瘤.動静脈奇形などの場合.頭蓋CT.MRI.MRA.DSAで対応する所見が見られることが多い。
治療：患者の生命を守り.神経障害の程度を軽減し.再発率を低下させるために.積極的かつ合理的な治療を行う必要がある。
1.内科的治療
(1)静粛性.ベッドレスト.訪問回数の減少を維持すること。 体温.脈拍.口笛.血圧などのバイタルサインをよく観察し.瞳孔や意識の変化にも注意する。 口笛管の開放を保ち.口笛管分泌物を適時に除去し.必要に応じて酸素を投与し.動脈血酸素飽和度を90％以上に維持する。 ケアを強化し.四肢の機能的な位置を維持する。 意識障害や消化管出血がある場合は.24～48時間の絶食が望ましく.その後.適宜.胃ろうを留置する。
(2) 水電解質バランスと栄養：病後の1日の水分摂取量は10 500m1の尿量によって計算でき.高熱.過度の発汗.嘔吐.下痢がある場合は.水分摂取量を適切に増やすことができる。 中心静脈圧を5～12mmHg.または肺動脈楔入圧を10～14mmHgに維持する。 低ナトリウム血症は.脳浮腫を悪化させることがあるので注意すること。 ナトリウムは50～70mmol/L.カリウムは40～50mmol/L.糖分は13.5～18gを毎日補給してください。
(3) 脳浮腫の抑制と頭蓋内圧の低下：脳浮腫は脳出血後48h程度でピークに達し.3-5dの維持療法で徐々に治まり.2-3週間以上続くこともある。 脳浮腫は頭蓋内圧を上昇させ.脳ヘルニアを引き起こす可能性があり.脳出血の死亡率や機能回復に大きな影響を与える。 急性期の脳出血の治療には.脳浮腫の積極的なコントロールと頭蓋内圧の低下が重要であり.必要かつ可能な場合にはICPのモニタリングが可能である。
利用可能なオプションは以下の通りです。
マンニトール：血漿浸透圧を短時間で著しく上昇させ.血液と脳組織の間に浸透圧差を形成することができる；マンニトールが腎臓から排泄される際に大量の水を奪うことができ.約8gのマンニトールは100mlの水を奪うことができる；投与後20～30分でICPが下がり始め.4～6時間維持できる；通常20％を使用する。 マンニトール 125-250m1を6-8時間おきに7-10日間；脳ヘルニアの兆候があれば.静脈または頸動脈から急速な圧力をかけることができるが.症状の緩和は一時的で.術前準備の時間を提供するだけ；冠動脈疾患.心筋梗塞.心不全および腎不全の場合は注意が必要である。 注意事項
(ii)利尿剤：タキフェン系が多く.マンニトールと併用して脱水を促進することが多く.1回40mg.1日2～4回.静脈内投与する。
グリセロール：軽症または重症の改善期に使用する。10％複合グリセロール溶液500m1.1日1回.点滴.3～6時間で終了。脱水.頭蓋内圧の低下はマンニトールに比べて穏やかであるが.投与量が多すぎたり点滴が速すぎると溶血が起こりやすい。
10%血清アルブミン：50-100m1.1日1回.静脈内投与.低蛋白血症の患者にはより適しており.コロイド浸透圧を高めることができ.効果はより長く持続する。
デキサメタゾン：毛細血管の透過性を低下させ.血液脳関門機能を維持できる。投与後12～36時間しか抗脳浮腫効果を示さない。上部消化管の感染を合併したりストレス性潰瘍を促進したり.血圧や血糖のコントロールに影響を与えやすいため.ルーチンでの使用は推奨されない。重症の場合は早期に短期間.10～20mg/日を静脈内投与で適用することができる。 20mg/日.静脈内投与。
(4) 高血圧のコントロール：脳出血後の血圧上昇は.ICPが上昇した場合に比較的安定した脳血流（CBF）を維持するための脳血管の自動調節反応であり.ICPが低下すると血圧は下がります。 収縮期血圧180～230mmHgまたは拡張期血圧105～140mmHgの場合は.カプトプリル.ベタラクタムなどの経口降圧剤を使用し.収縮期血圧180mmHg以下または拡張期血圧105mmHg以下の場合は.降圧剤を使用しなくても経過観察可能です。 急性期以降にICPの上昇が顕著でなく.血圧の上昇が続く場合は.より望ましい血圧にコントロールするために系統的な降圧療法を行う必要があります。 急性期に血圧が急激に低下した場合は危篤状態と判断し.速やかにドパミンやアラミンを投与する必要があります。
(5)合併症の予防と治療。
(1)感染症：病初期の軽症患者は.感染症を認めなければ通常抗生物質なしで治療できる。意識障害のある高齢者では.肺感染症や尿閉・カテーテルによる尿路感染症を合併しやすい。予防的に抗生物質を投与し.経験や喀痰培養・尿培養・薬剤感受性試験の結果に基づいて抗生物質を選択できる。同時に気道を確保し口腔ケア・気道ケアを強化し.痰が豊富にあること 痰を吐くのが困難な場合は.速やかに気管切開を行う。 尿閉の場合は.尿道カテーテルを定期的に洗浄する必要がある。
ストレス性潰瘍：消化管出血を引き起こす可能性がある。 予防には.メカミプリド 0.2~0.4g/d 静注.ラニチジン 150mg 1日1~2回経口.ロキサコール 20-40mg 1日1回経口または静注.オメプラゾール 200mg 1日3回経口.水酸化アルミニウムジェル 40などのH2ブロッカーが使用されます。 60m1を1日4回経口投与する。一旦出血したら上部消化管出血の通常の治療と同様に.ノルエピネフリン4～8mgと冷生理食塩水80～100m1を4～6回/日経口投与するなどの止血剤を適用できる。雲南白揚0.5g.1日4回.保存内治療が無効な場合は直接内視鏡下に止血できる。出血が原因で吐血する場合は予防する必要がある は窒息させ.一方.液体または血液は血液量を維持するために再水和させる必要があります。
(iii) 抗利尿ホルモン分泌異常症候群：希釈性低ナトリウム血症とも呼ばれ.ICH患者の約10％に起こりうる。尿からのナトリウム排泄が増加し.血中ナトリウムが減少するため.脳浮腫を悪化させる。水分摂取を800-1000ml/dに抑え.ナトリウム補給を9-12g/dとする。低ナトリウム血症をゆっくり改善しなければ.中央橋の髄膜融解を引き起こす可能性がある。
てんかん発作：主に全身性発作で.頻回の発作はバリウム10～20mg又はフェニトインナトリウム15～20mg/kgをゆっくり静脈内注射することによりコントロールでき.長期間の治療は必要ありません。
中枢性高体温症：まず物理的に体温を下げることが望ましい。 d;
(6) 下肢の深部静脈血栓症：四肢の腫脹・硬直の進行は.定期的な寝返り.麻痺した四肢の受動運動や挙上によって予防できるが.発症したら四肢の静脈流検査を行い.一般のヘパリン100mgを1日1回静脈内投与.または低分子ヘパリン4000IUを1日2回皮下投与する。
2.外科的治療
脳出血の外科的治療は.重症患者の救命と神経回復を促進するために有益である。 出血部位.原因.出血量.患者の年齢.意識状態.全身状態などを考慮して判断する必要があります。 手術は超早期（発症から6～24時間以内）に行う必要があります。
(1) 手術の適応
以下の患者さんでは.心臓.肝臓.腎臓などの重要な臓器に重大な機能障害がない場合.手術が検討されることがあります。
(①脳出血の患者は.脳幹圧迫に伴う頭蓋内圧上昇の兆候として.心拍数の低下.血圧の上昇.口笛リズムの低下.意識レベルの低下.または光線性神経麻痺を徐々に発現します。
(ii) 小脳半球の15mlを超える血腫.ミミズ腫の6m1を超える血腫.第4脳室への血腫破裂または脳プール内の圧力損失.脳幹圧迫の徴候または急性閉塞性水頭症。
(iii) 脳室出血による閉塞性水頭症。
(iv) 若年者で大脳葉または側坐核に多量の出血（40～50m1超）または明確な血管病変（動脈瘤.動静脈奇形.海綿状血管腫等）がある場合。 脳橋出血は一般に禁忌とされている。
(2) 一般的に行われている手術方法。
血腫除去のための開頭手術。
(ii)血腫除去のための骨窓拡大。
(iii) 円錐孔穿孔血腫吸引術。
(iv) 定位的血腫弓[ドレナージ。
心室ドレナージ：心室出血の場合。
3.リハビリテーション治療
脳出血後.バイタルサインが安定し.病状が安定し.進行が止まっていれば.できるだけ早い時期にリハビリテーション治療を行うことが望ましいとされています。 早期のリハビリテーションは.患者の神経機能の回復とQOLの向上に大きな効果を発揮することでしょう。 患者の抑うつ気分の可能性に対処するため.フルオキセチン10-20mgを1日1回経口投与するなど.薬物療法と心理的サポートを適時に行う必要があります。
急性期のリハビリテーション。
1.ベッド上での正しい姿勢の維持：リハビリの成否を左右する。
2.関節の可動性を維持するトレーニング：関節の正常な可動域を維持し.効果的に筋肉の萎縮を防ぎ.全身の機能の回復を促進することができます。 1日2回.1回10～20分の治療を行い.全身の各関節の可動域運動を各方向で2～3回行ってください。
3.できるだけ早くベッドを離れ.座位をとり.椅子や車椅子に正しく座れるようにする。
4.移乗動作トレーニング
5.上肢の自助努力によるトレーニング。
6.肩甲骨のトレーニング：肩甲骨の筋肉の痙縮を防止する。
痙性期におけるリハビリテーション：単純な過負荷から複雑な過負荷へ.単関節から多関節へ.平面から立位・空間へ.粗大運動から微細運動へ.など段階的なアプローチが必要です。 具体的な方法は以下の通りです。
1.筋肉の緊張と運動のランダム性の正常化を促進する運動。
(1)仰臥位で行うトレーニング。
a. 下肢伸筋のスパズムを抑制するトレーニング。
b. 下肢の屈曲・伸展を制御するためのトレーニング。
c. 下肢の体重負荷のための準備トレーニング。
d. 股関節の内転・外転のコントロールトレーニング。
e. 股関節伸展のコントロールトレーニング
f. 仰臥位からの腹筋トレーニング。
(2)座位でのトレーニング。
a. 座位バランストレーニング
b. 患側での上肢支持訓練。
2.移乗動作トレーニング
(1)ベッドに座っている
(2) 座位での自立訓練
(3) ベッドから車いすへの移乗
(4) 座位・立位訓練 対面式活動
3.上肢動作の制御トレーニング
(1)仰臥位でのトレーニング活動。
a. 痙攣の抑制
b. 上肢の能動的な運動と制御のトレーニング。
(2) 座位での訓練活動： a. 肘関節の随意運動の訓練 b. 上肢の能動運動と制御の訓練 c.
a. 肘関節の随意運動のトレーニング。
b. 上肢支持のための体重負荷トレーニング。
c. 患者が習得すべき日常的なトレーニング要素。
(3)立位での活動。
a. スタンストレーニングと並行して上肢のコントロールトレーニングを行う。
b. 立位でのバランスを改善し.目と手の協調を促進するトレーニング活動
c. 身体的な回復に役立つ作業活動。
4.ウォーキングトレーニング
(1)立位・体位バランス訓練。
(2) 支援期間中に必要な機能に関する訓練
(3)ストライド期に必要な機能のトレーニング。
(4)膝立ち姿勢でのトレーニング。
(5)2小節のウォーキング練習。
(6)松葉杖をついての歩行。
(7)ステップトレーニング。
日常生活のための運動：起床.食事.身だしなみ.排泄.着替え.入浴.調理などのための動作。
4.特別な治療
非高血圧性脳出血：凝固機能異常の場合は.新鮮凍結血漿とビタミンKまたはフィセチンの静注で補正し.脳出血に血栓溶解療法を合併した場合はフィセチンと6-アミノヘキサン酸で治療し.血友病による脳出血の場合は不足分の凝固因子を補充するか新鮮血漿で治療し.白血球.再生不良性貧血等の血小板機能異常のある患者は 血小板輸血；アスピリン.チクロピジン等の抗血小板薬は脳出血の場合は中止可能.薬物乱用は脳出血の場合は直ちに中止してください。
多発性脳出血：高血圧性動脈硬化症.アミロイド血管症.脳血管奇形.腫瘍性脳卒中.血液疾患などが原因として多く.通常.重症で予後が悪いので.積極的に原因を探り.治療する必要があります。
再出血の予防と治療：脳出血の再発率は約10％であり.血圧の調節が最も重要である。
4 不安定性脳出血：高血圧.長期の大量飲酒によるもの.発症後の不適切な移動に関連するもので.CTでは血腫の縁が不均一.密度が不均一.形状が不規則であり.状態が悪化し続けたり急速に悪化したり.いったん安定しても急に悪化することがあるので.頭蓋CTを適宜見直し.治療措置を強化しながら.注意深く観察することが必要である。脳出血は脳卒中の中でも最も重篤な疾患であり.高血圧などの危険因子の抑制により発症率は低下しているが.発症30日以内の死亡率は35～52％と依然として高く.発症2日以内の死亡が半数を占める。 脳浮腫.頭蓋内圧上昇.脳ヘルニア形成が主な死因となる。 予後は.出血の量や部位.原因.全身状態などに関係します。 脳幹出血.視床出血.大量脳室出血の場合は予後が悪くなります。 セルフケアの再開は1ヵ月後で約10％.6ヵ月後で約20％であり.職場復帰が可能な患者さんもいます。