進行した非小細胞肺がん（NSCLC）患者の約40％は.現在利用可能な薬剤の「標的」を検出し.より有効で副作用の少ない標的療法を受けることができますが.「標的」がない場合はどうでしょうか。 ターゲット」がいない場合はどうなるのでしょうか？
現時点では.新しい免疫療法は希望の光をもたらし.従来の化学療法は信頼できる選択肢であり続け.様々な新薬の臨床試験が進行した病気の患者さんに利用されています。
ここでは.標的治療以外の治療法に焦点を当てます。
免疫療法（PD-1/PD-L1阻害剤）
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PD-1とPD-L1は.いずれもTリンパ球の表面に存在する「チェックポイント」と呼ばれる分子です。 PD-1は活性化されると.免疫機能を抑制し.リンパ球が腫瘍を除去できなくなる。 それを活性化するPD-L1は.がん細胞の表面に存在する。 現在.肺がんに対する免疫療法としては.PD-1やPD-L1を阻害する薬剤（免疫チェックポイント阻害剤）が最も広く用いられています。
標的治療が適さない患者さんでは.腫瘍細胞の表面にPD-L1が発現していることで.医師が予後を予測することもできます。
PD-L1発現率1％以上：パブリズマブ（商品名：コレクスタ.通称「K薬」）
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PD-1阻害剤であるpablizumabは.腫瘍細胞の1％以上にPD-L1発現が認められる限り.第一選択薬として使用されます。
これまでの研究で.PD-L1が50％以上発現している患者さんにおいて.パボリズマブ単独で寛解率45％（化学療法では28％）.無増悪期間の中央値は10カ月以上と化学療法（4カ月）を有意に上回り.副作用も少ないことが実証されています。
さらなる研究により.PD-L1発現率1％以上の患者さんにおいて.パブリズマブ単剤療法が化学療法よりも有効であることが確認されました。 つまり.ドライバー遺伝子を持たない患者さんで.腫瘍組織の生検でPD-L1発現率が1％以上であれば.誰でもpabolizumabによる治療が可能になります。
PD-L1発現<1%：アテゾリズマブ.またはパボリズマブ+化学療法
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PD-L1発現 <1% は.免疫療法に「無反応」で.パブロリズマブ単独では満足な治療成績が得られにくい「コールド腫瘍」を意味します。 しかし.化学療法と併用することで.免疫療法に反応しやすい「ホットチューモア」に変化することがあります。
薬剤の選択は肺がんの種類によって異なります：
肺がんの種類によって.薬剤の選択は異なります。
- 扁平上皮型肺がん：パブロリズマブ＋化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセル）
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一次治療として化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセル）にパブロリズマブを併用した場合.半数の患者さんで全生存期間が15.9カ月以上となり.化学療法より4.6カ月長く.死亡リスクは36％減少し.併用による有害事象の有意な増加は認められなかった …
2019年データ時点では.ナブリズマブ（商品名：オンディボロール）やアテゾリズマブ（商品名：テセントリク）といった他の免疫薬も化学療法との併用で化学療法より良好な治療成績を達成していますが.パブリズマブほどではありません。
- 非扁平上皮癌：アテゾリズマブ＋化学療法（プラチナ製剤＋ペメトレキセド）
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アテゾリズマブと化学療法の併用により.半数の患者さんで全生存期間が19カ月以上.無増悪生存期間が12.6カ月以上となり.化学療法のほぼ2倍の期間を達成しました。 また.パブロリズマブまたはナブリズマブと化学療法の併用は.化学療法単独よりも有効であった。
腫瘍変異負荷が高い場合：免疫療法の併用
患者さんの中には.「腫瘍変異負荷が高い」方がいらっしゃいます。 “腫瘍変異負荷が高いとは.腫瘍細胞のDNAに担われている体細胞変異の数と理解され.それが高いほど.免疫系が認識しやすい抗原が多く.免疫反応が強くなる。
「腫瘍変異量が多い」患者さんでは.第一選択薬としてナブリズマブ単独での治療が可能ですが.イピリムマブ（別のクラスの免疫チェックポイント阻害薬）と併用すれば.より効果的ですが.副作用も増加します。
「Back to Classics」-化学療法
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免疫療法が登場する以前.標的薬が使えない進行性肺がん患者に対する「古典的」な選択肢は化学療法でした。 化学療法には多くの選択肢があり.肺がんの種類や患者さんの体力の状態によって選択されることが大きいです。 PSスコアが高いほど.患者さんの体格が悪く.化学療法レジメンをより「優しく」する必要があります。 プロトコルは以下の通りです：
| PSレーティング | 番組名 | 薬物組成 | 薬の服用期間 | サイクル |
| PS=0~1 | NP | 長春瑞賓 | 1日目.8日目 | 1周期21日.通常4～6周期 |
| シスプラチンまたはカルボプラチン | 1日目 | |||
| GP | ゲムシタビン | 1日目.8日目 | ||
| シスプラチンまたはカルボプラチン | 1日目 | |||
| DP | ドセタキセル | 1日目 | ||
| シスプラチンまたはカルボプラチン | 1日目 | |||
| AP | 「ペメトレキセド」 | 1日目 | ||
| シスプラチンまたはカルボプラチン | 1日目 | |||
| PCB | パクリタキセル＋カルボプラチン＋ベバシズマブ | 1日目 | ||
| PS=2 | 白金製剤の除去.単剤療法 | ギシタビン/ドセタキセル/パクリタキセル/ビンクリスチン/ペメトレキセド（非扁平上皮型） | 従来通り |
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