I. 骨折の定義.原因.一般的な分類。
骨の完全性または連続性の中断または喪失は骨折として知られており.皮質骨の明らかな破損と骨梁の中断.すなわち微小骨折の両方が含まれます。 骨折は四肢に最も多く発生し.交通事故.転倒.鈍器による外傷などの暴力によって引き起こされることがほとんどです。 既存の骨嚢胞や骨腫瘍などの病的変化が四肢にある場合.わずかな外力の作用で骨折することがありますが.これを病的骨折と呼んでいます。 骨折が外部に開いている場合は開放骨折となります。
四肢の骨折の臨床症状およびX線検査。
四肢骨折の最も特徴的な臨床症状は.その局所変化.すなわち損傷部の腫脹.疼痛.機能障害および骨折の排他的徴候.すなわち損傷肢の変形.異常運動.骨摩擦音および骨摩擦感である。 最も見落とされやすいのは.骨折の全身症状.すなわち衝撃や温度変化である。 どちらも骨折の管理には非常に重要で.例えば.多発性骨折や骨盤骨折は出血や内臓損傷を併発してショック状態になりやすく.発見と治療が間に合わなければ死に至ることも少なくありません。 レントゲン撮影は.骨折部位.骨折の断片化.変位を可視化するのに最適な方法であり.治療法の決定や治療前後の経過観察に重要である。 しかし.プレーンX線では関節内骨折や骨端部の海綿骨の微小骨折の分離を可視化することは困難であるため.CTによる3次元再構成.あるいはMRIが必要です。
III.四肢骨折の治療の原則と目的。
四肢の骨折の治療の原則は.整復.固定.機能的な運動です。 その目的は.四肢の良好な動きと体重を支える機能を回復させることです。
整復の目的は.骨折部位の正常な解剖学的構造を可能な限り回復させることであり.その方法には閉鎖的操作による整復と開放的外科的整復があります。 徒手整復は侵襲性が低いですが.解剖学的なアライメントをとることは困難です。しかし.治療中の合理的な機能訓練と骨折治癒後の骨のリモデリングにより.機能的なアライメントが満たされれば.四肢は良好に機能回復することが可能です。 切開による縮小はより侵襲的ですが.縮小がうまくいき.強い内固定を施した後に早期の機能的な運動が可能となり.患肢の最大限の機能回復を得ることができるようになります。
2.固定は.骨折部位の安定した治癒環境を整え.再ポジショニングの結果を維持するために行うものです。 固定方法には主に外固定と内固定があり.外固定は小型のスプリントや石膏固定.外固定フレーム固定などが一般的です。 他に特別な処置がなければ.外固定後は自宅で療養することが多い。 患肢の末梢血流や感覚運動を観察することが重要で.手足の腫れや痛み.しびれ.色が青い.末梢関節運動障害が続く場合は.速やかに病院へ行き.骨・筋膜コンパートメント症候群や神経障害の可能性を検出し.それに応じた治療をすることが重要である。 処理します。 内固定はプレート.スクリュー.ワイヤー.髄内ピンなどが一般的です。欠損を伴う骨折の場合.自己または同種骨移植を行う必要がある場合が多く.骨折の治癒を助けることができます。
3.長期固定.特に外固定による関節の癒着や筋肉の拘縮など一連の合併症を回避し.四肢が良好に回復できるように機能的なエクササイズを行う。 現代の骨折治療では.前述の固定による副作用を回避するだけでなく.骨折の急性期の腫れの軽減や治癒を促進する機能的な運動が重要視されています。 また.骨折は治癒に時間がかかるため.治癒を待って退院することは不可能です。 そのため.患者さんやご家族が手足の骨折に対する機能訓練を正しく理解し.実践できることが.手足の回復のために非常に重要なことなのです。
骨折の病態や治癒過程に応じて.機能訓練は通常3段階に分けて行われます。
1.初期機能運動
受傷または手術後3週間以内では.骨折部位の病態は主に軟部組織の腫脹と疼痛による筋痙攣であり.骨折はまだ安定していない。 そのため.機能性エクササイズの方法は主に以下の通りです。
A. 患肢を高くして腫れをなくす。 四肢の遠位端は近位端より高く.近位端は心臓より高くなければならない。
B. 上肢の指や下肢のつま先を動かすなど.四肢の末端の関節を動かす能動運動と.患肢の筋肉を動かす等尺性収縮運動.いわゆる等尺性収縮とは関節を動かさないで筋肉を一定時間意識的に緊張させ.その後弛緩させることである。 約100回の収縮
この2つの運動は.四肢への静脈とリンパの還流を促進し.筋間の癒着を減らし.腫れをなくし筋萎縮を遅らせ.骨折端の密着を促進し.分離傾向を克服し治癒を促進するので.初期のリハビリに非常に重要である。
意識不明の患者さんや.神経損傷を併発して積極的な運動ができない場合は.筋肉の癒着や関節の拘縮.変形を防ぐために.硬直していない関節を緩やかに受動的に動かすことができます。 上脛骨骨折に総腓骨神経損傷を併発した場合.足首を受動的に動かすことができます。
関節軟骨の損傷を伴う骨折の場合.術後早期からCPM（Continuous Passive Motion）装置を装着し.関節の限定的かつ定期的な受動的運動を行うことができます。
早期の機能訓練は.関節内外の軟部組織がまだ癒着を形成していない場合や.癒着が十分に筋肉化されていない場合に最も効果的であり.関節や四肢の機能回復を最大化させることができます。 治療や固定の方法に応じて.運動の種類や強度を選択することが重要です。 骨折の治癒に寄与しない活動.例えば元の変位と一致する活動.骨端間に剪断応力.角応力.ねじり応力を生じさせるような活動は避けること。
2.中期的な機能的な運動
受傷または手術後3週間から骨折の臨床的治癒までの病態は.軟部組織の傷は治癒しているが癒着の可能性があり.四肢筋の著しい萎縮.筋力の低下だが拘縮はまだない.骨折端に線維性関節または骨かさぶたが形成されていることが特徴的である。 この段階での運動の目的は.筋力の回復と関節を動かすことです。 主な運動方法は
A. 無痛主義：痛みは怪我の原因や悪化の警告信号であり.また痛み反射により脊髄の前角細胞が抑制され.筋肉の収縮が妨げられ.運動が効果的でなくなるからです。 理論的には痛みはできるだけ避けるべきですが.実際の過程では.多くの患者さんが痛みを恐れて機能的な運動をしたがらなかったり.低強度の運動しかできず.運動効果に影響を与えることが多いので.患者さんはあくまで痛みを最大運動強度の指標として表示することが推奨されます。
B.疲労の原則：筋肉疲労と過負荷回復の法則によると.明らかな疲労は明らかな過負荷回復が表示されないので.各筋肉の運動は.筋肉の疲労の一定量を引き起こす必要があります。 ただし.運動のしすぎは急性の筋肉疲労を引き起こすので.避けた方がよいでしょう。 どのように運動の最適な量を習得するには.現在.最も貴重なまたは患者の自己認識と考えられている.過負荷の回復があるとき.患者は疲労.筋力.再び訓練する高いモチベーションの完全な除去を感じる必要があります。
C. 自信の原則：筋力運動の効果は.患者の主観的な努力の度合いと密接な関係がある。 運動前に.患者は運動の役割と意義を十分に理解し.疑念を解消しておく必要がある。 機能性運動への自信があればあるほど.その効果は絶大です。
関節可動域のための運動：収縮・癒着した組織を引き裂くのではなく.徐々に伸ばしていくことが基本なので.運動の大きさや強度も筋肉運動の3大原則に沿ったものにする。
A.アクティブな運動関節の可動性.アクションがスムーズで遅く.可能な限り最大に到達する必要があり.力はまた.程度としてちょうど原因痛みを感じることです。 多軸関節運動は.股関節の屈曲・伸展運動など他の運動方向を考慮した主機能方向の運動が中心ですが.誘導.外転.内旋・外旋運動も実施する必要があります。 各動作を20～30回.1日2～4回繰り返す。
B. 自己制御関節の受動運動.主に身体や手足の重力を利用して関節を受動的に運動させる.例えば膝関節屈曲障害では.患者はベッドの頭部に立ち.ベッドレールを持ち.自分の体重で押し下げ.膝関節を受動的に屈曲させることができます。 午前と午後にそれぞれ1～2時間程度の運動が可能で.受動膝屈曲の強さや程度は患者自身がコントロールするため.CPM（continuous passive motion）や他人が手で縮めた関節を持ち上げるよりも安全である。
C. 介助運動：素手や棒.ロープ.滑車などを使って患肢の動きを助けるもので.能動的な動きと受動的な動きの両方の利点がある。
D.機能的な関節牽引.一定量の持続的な重力牽引の使用は.より良い収縮と繊維組織の癒着を伸ばすことができ.この方法と上記の3つの方法の組み合わせは.いくつかのより深刻な拘縮変形に非常に良いリハビリ効果を再生することができます。
3.後期ファンクショナルエクササイズ
この段階では.臨床的に骨折は治癒し.外部固定は解除され.主な病理学的変化は関節内および関節外の軟部組織の癒着.筋萎縮.拘縮の残存である。 リハビリテーションの目的は.筋力を高め.拘縮を克服し.関節の動きを最大化することです。 主な運動方法は
A. 中期的な機能的運動の方法を継続的に行うことで.運動の強度と時間を適宜増やすことができます。
B. 全身屋外有酸素運動：患者の心臓.肺.代謝機能.および患者の心理状態を改善し.局所筋力および関節可動性運動の効果を向上させることができます。
IV.骨折の臨床的治癒の判定。
骨折の臨床的治癒の基準として.通常.次の5点が用いられる。
1.局所的な圧迫痛や軸方向の打診痛がないこと。
2.局部的な異常がないこと。
3.X線検査で骨折線が不鮮明で.骨折線から連続した骨屑があること。
上肢は1kgの重りを前方に平らに1分間持ち上げることができ.下肢は松葉杖なしで30歩以上連続して3分間平らに歩くことができるなど.四肢の機能にある程度の回復が認められること。
5.2週間の継続観察で.骨折部位に変形がないこと。