人口の高齢化に伴い.慢性腎臓病を患う高齢者の数は著しく増加しており.高齢者の慢性腎臓病の効果的な予防と治療は.多くの国で共通の公衆衛生上の必要事項となっています。 糖尿病性腎症は.高齢者の腎臓病の中でも代表的な疾患であり.注目度が高まっている。 糖尿病性腎症の予防と治療には.早期診断と早期治療を重視する必要があります。
糖尿病性腎症はどのようにして起こるのですか？
糖尿病性腎症は.糸球体硬化症が典型的な特徴である。 この併発症は.一般に毛細血管基底膜の肥厚を主因とする全身性微小血管症の一部と考えられています。 糖尿病では.糖.タンパク質.脂質の代謝に障害があります。 グルコースはペントースリン酸経路で活発に代謝され.基底膜糖タンパク質の合成を促進する。 高血糖では非酵素的糖タンパク質合成が増加し.糸球体毛細血管基底膜に沈着または直接結合することにより.基底膜を厚くしている。 また.この微小血管症は.遺伝的要因や糖尿病における成長ホルモンの上昇と関連しています。
糖尿病性腎症の高リスク因子とは何ですか？
主なものは.高血糖.高血圧.高タンパク質摂取などです。 慢性的な高血糖状態では.血管の透過性が高まり.タンパク質が漏れ出し.沈着しやすくなる。 高血圧は糖尿病性腎症の発症要因ではないが.高血圧は尿中アルブミンの排泄を悪化させ.糖尿病性腎症の進行や腎機能の悪化を加速させる可能性があるため.糖尿病性腎症の発症を防ぐためには.高血圧の予防が重要である。 高タンパク食は.腎不全の患者さんでは腎臓の障害を加速させる可能性があります。 また.近年.喫煙が糖尿病性腎症のリスクファクターであることが明らかになっており.糖尿病性喫煙者の19％がタンパク尿を有するのに対し.非喫煙者の8％が有するとされています。
糖尿病性腎症の可能性を示すサインは何ですか？
1.夜間頻尿が増加する。
糖尿病患者さんの夜間尿が増えた場合.腎臓が関与している可能性があることを示しています。 正常な人は夜間より昼間の排尿量が多い。腎尿細管が侵されると.集中力が低下し.夜間の排尿量が増える。
2.むくみ。
腎臓からタンパク質が長期間失われ.血漿アルブミン濃度が低下することが原因である。 したがって.むくみはもはや初期の糖尿病性腎症の症状ではなく.かなり以前から糖尿病性腎症が存在していたことを示しているのです。
3.高血圧症
高血圧は腎臓の障害を引き起こし.腎臓の障害も高血圧の原因になります。 高血圧を伴う糖尿病患者さんは.腎臓の障害を伴うことが多いです。
4.尿蛋白
尿蛋白が断続的あるいは持続的に出る場合は.III期の糖尿病性腎症である。
糖尿病性腎症を早期に発見するためには？
糖尿病性腎症の最も早い症状は.糸球体の濾過速度が増加し.両腎の容積が増加し.臨床症状がないことであることがある。 特殊な臨床検査（核医学検査.超音波検査）によってのみ発見することができます。 日常の尿検査でタンパク質が検出されるのは.腎臓病が初期段階ではないことを示しています。 尿中アルブミン排泄速度はラジオイムノアッセイで測定できるようになり.正常値は1分間に20マイクログラム以下となった。 20～200マイクログラム/分まで上昇したら.すでに糖尿病性腎症の初期段階であり.腎臓を保護し.腎症の進行を遅らせるための治療を開始する必要があります。 10年以上の糖尿病歴がある人は.通常.程度の差こそあれ.腎臓に障害があります。
糖尿病性腎症ではない病態は何ですか？
以下の状態は.蛋白尿が認められるものの.糖尿病性腎症（糸球体硬化症）ではない。
1.コントロール不良の糖尿病患者の尿蛋白は陽性であるが.糖尿病のコントロールが良好になると尿蛋白は陰性に転じることがある。
2.高血圧による糸球体硬化症もタンパク尿を生じますが.高血圧の既往歴が長いことが特徴です。
3.尿路感染症は偽タンパク尿を生じることがあり.感染症が除去された後に腎臓を評価する必要があります。
4.糸球体腎炎を併発する人もおり.そのような患者さんでは診断がかなり困難です。 鑑別診断は腎生検に依存する。
糖尿病性腎症は何段階に分類されるのですか？
糖尿病性腎症は.一般的に軽症から重症までの5段階に分けられます。
ステージI：過濾過を伴う初期の過形成。 この段階では.腎臓の過形成.肥大.過濾過が特徴である。 この段階は.インスリン治療で部分的に回復させることができます。
ステージII：腎臓に病変があるが.臨床的な徴候はない。 尿中アルブミン排泄量は正常で.身体活動により尿中アルブミンが増加するが.安静により回復する。 腎穿刺生検では.基底膜の肥厚が認められる。 糸球体濾過量は増加したままである。
ステージIII：潜伏性糖尿病性腎症.初期糖尿病性腎症とも呼ばれる。 主な症状は.約1/5の患者さんで尿中アルブミン排泄量が異常に高く.血圧が上昇しますが.糸球体濾過量は正常以上または正常のままです。 この段階に進むには.10～15年の糖尿病の病歴が必要です。
ステージIV：症候性糖尿病性腎症.すなわち臨床的糖尿病性腎症のステージ。 この段階では.タンパク尿（従来の方法で検出可能な持続的なタンパク尿）.糸球体濾過量の減少.持続的な高血圧.水腫が特徴的です。
ステージV：末期腎不全。 通常.糖尿病発症から20〜25年後に始まり.著しい高血圧や浮腫に加え.血中尿素窒素やクレアチニンなどの代謝産物の貯留が顕著になり.最終的には低蛋白血症を伴う尿毒症相に移行するところまで進行していきます。 この段階の患者さんは.時に透析治療が必要になります。
糖尿病性腎症の治療はいつから始めるのか？
糖尿病性腎症の患者さんの治療は.腎症のステージによって異なります。 腎症がない患者さん（ステージI.II）では.良好な血糖コントロールが糖尿病性腎症の予防の鍵となります。 早期腎症（ステージIII）の患者さんには.血糖値や血圧の良好なコントロール.栄養改善.腎症の進行を遅らせるためのアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤の使用など.積極的かつ適切な治療を行う必要があります。 さらに進行した腎臓病（ステージIV）の患者さんでは.血糖コントロールに過剰な注意を払うことを避け.良好な血圧コントロールと食事の改善により.腎臓病の進行を遅らせることが治療の目標になります。 血糖値の過度なコントロールは.低血糖などの合併症を引き起こす可能性があります。
糖尿病性腎症の管理では.早期発見が重視されます。 糖尿病の家族歴.多胎妊娠.肥満.高血圧などの糖尿病の素因を持つ人は.糖尿病性腎症の予防の観点から.糖尿病のスクリーニング検査を受ける必要があります。 糖尿病性腎症のステージI.II.IIIは治療によってある程度回復が見込めますが.ステージIV.Vは進行性で不可逆的です。 持続的な蛋白尿が発生すると.やがて末期の糖尿病性腎症に進行します。
糖尿病性腎症の予防と治療法は？
糖尿病性腎症は.糖尿病による最も深刻な微小血管合併症の一つです。 糖尿病性腎症による腎不全は.非糖尿病患者の17倍であり.糖尿病患者の主要な死因の一つとなっています。 糖尿病性腎症の臨床症状は.発症から5～10年後に現れる傾向があります。 糖尿病性腎症は一度診断されると元に戻らず.たとえ血糖値が正常範囲にあったとしても腎不全の進行を遅らせることはできないため.予防が非常に重要である。 予防と治療対策は主に以下の通りです。
I. 対照食
1.タンパク質の摂取を制限する。 尿素窒素が上昇していない方の場合.1日のタンパク質摂取量は体重1kgあたり0.8gとされています。 尿素窒素が高めの方は.1日に体重1kgあたり0.6gのたんぱく質摂取が必要です。 好ましくは.豚の赤身.牛肉.魚.卵などの動物性タンパク質である。
2.食塩摂取量は1日5〜6g未満.腎不全の方は1日2g未満とする。
3.漬物類は食べないでください。
4.食用油として植物油を使用する。
II.血糖値の厳格なコントロール
1.オイゲノールは作用が強力なため.使用しないこと。
2.腎臓低形成のある者は.乳酸アシドーシスを避けるため.メトホルミンや低血糖などのビグアナイド系血糖降下剤を使用しないこと。
3.腎臓病の方は.95％が胆汁から排泄されるため.グリキドン（グルコファージ）を使用するとよいでしょう。
4.グルコファージは.α-グルコシダーゼ阻害剤で.腸でのグルコースの吸収を遅延させ.食後高血糖を抑制することができる。 腸管での吸収率が1％～2％と低いため.腎機能への影響はほとんどありません。
5.腎機能障害が明らかで.経口血糖降下薬が適さない場合は.できるだけ早期にインスリン治療に切り替える。
III.インスリンの応用
糖尿病性腎症は.糖尿病の初期段階において.インスリンによる集中的な治療を行えば完治することが報告されています。 食事療法や経口血糖降下剤で血糖をうまくコントロールできない人は.できるだけ早くインスリン治療を行う必要があります。 しかし.末期腎不全の患者さんでは.栄養不足とインスリンの不活性化の低下により低血糖が起こりやすいので注意が必要です。 腎臓のグルコース閾値が上昇しているため.血糖値が上がっていても尿糖が陰性になることが多いので.この時期は頻繁に血糖値を調べてインスリン量を調節する必要があります。 この時期はすでに心血管系・脳血管系の合併症のほとんどが発生しており.低血糖はその発生を助長することになるので.厳密に血糖をコントロールする必要はない。
IV.血圧の厳格な管理
通常.血圧は130/80mmHg以下にコントロールすることが望ましいとされています。 降圧剤としては.カプトプリル.エナラプリル.ロルティン等のアンジオテンシン変換酵素阻害剤.心鎮痛剤等のカルシウム拮抗剤から選択することができる。
V. 腎障害を回避するための要因
各種造影剤の使用を最小限にする。 様々な理由で脱水状態にある患者には.できるだけ早く補液する。 スルホンアミド.ゲンタマイシン.ストレプトマイシンなど.腎臓にダメージを与える抗生物質は控えめにするか.使用不可にする。
VI.漢方薬による治療。
漢方薬は腎臓病の治療において豊富な経験を持っており.エビデンスに基づいた治療を行うことで.糖尿病性腎症の治療において積極的な役割を果たすことができます。 ただし.尿毒症期に入る場合は注意も必要です。
VII.人工透析治療
末期腎不全に移行した患者さんは.尿素窒素の上昇による吐き気や嘔吐.著しいアシドーシス.高カリウム血症.心不全など.薬では解消できない症状が多く.QOLを高めるためには透析による治療が必要です。 透析は血液透析と腹膜透析に分けられ.それぞれに利点があります。 血液透析の利点は.効果が高いこと.感染症になりにくいこと.体内の水分を除去しやすいこと.タンパク質の損失がないことなどが挙げられます。 血液透析の欠点は.糖尿病があると動脈硬化や動静脈瘻ができにくいこと.透析費用が高いこと.透析中の血圧低下や血液浸透圧の急低下で透析バランスが悪くなること.ヘパリンを塗ると網膜出血や失明を起こしやすいことなどが挙げられます。 腹膜透析の利点は.透析が簡単で自宅でできること.透析費用が安いことです。 デメリットは.糖尿病による腹膜血管の硬化のため.透析面積が小さく.透析効果が薄れること.腹膜透析では1日に約10gのタンパク質が失われること.腹膜透析チューブの感染や閉塞が起こりやすいことです。 患者さんの状態に応じて.これらの透析方法のいずれかを選択することができます。