髄膜下転移（LM）は.脳や脊髄のくも膜下腔に悪性細胞がびまん性に転移する病気で.進行した非小細胞肺がん（NSCLC）の重大な合併症の一つである。 現在.進行性NSCLC患者の約3％〜5％が髄膜転移を起こすことが文献で報告されています。 LMと診断されたNSCLC患者のうち.肺腺癌が最も多い病理型で.約84％〜97％を占め.肺扁平上皮癌はわずか1％〜6％である。
LMの診断は難しく.医師は現在.臨床症状.脳脊髄液（CSF）.画像診断の組み合わせに頼っているのが現状です。
1.クリニカル・プレゼンテーション
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LMの臨床症状は.腫瘍細胞の浸潤部位によって様々であり.多巣性の症状や徴候.あるいは孤立性の神経学的病変を生じることがあります。
LMは通常.実質的な病変と髄膜刺激症状（頭痛.めまい.吐き気.嘔吐.首のこわばり.歩行困難.精神状態の変化.発作.意識・認知・感覚の障害など.頭痛が最も多い）.脳神経病変.脊髄・脊髄神経根刺激症状を呈します。
そのため.これらの症状を発症したNSCLCの患者さんは.速やかに医療機関を受診し.髄膜転移の有無に注意する必要があります。
2.画像検査
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ガドリニウムを用いた全脳・全脊髄の造影MRIは.固形LM腫瘍の診断において感度70～85％.特異度75～90％と.現在最も価値の高い画像検査である。 典型的な臨床症状を持つNSCLC患者さんに対して.増強MRIの典型的な提示は.医師にとってLMの診断根拠となり得ます。
注意すべきは.腰椎穿刺の後に強化MRIを行うと.20～30%の患者さんが偽陰性になることです。これを避けるために.腰椎穿刺の前に強化MRIを行うのが一般的な医師のやり方です。
3.脳脊髄液（CSF）の検査
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(1)髄液細胞診
腫瘍細胞を見つけるためのCSF細胞診検査は.LMの診断のためのゴールドスタンダードです。 しかし.腰椎穿刺1回の感度は50％に過ぎないため.医師は通常.患者に腰椎穿刺を2回受けることを勧めており.これにより感度を75％～85％に高めることができる一方.腰椎穿刺を3回以上行っても診断効果はほとんどなく.検出率を高めるために腰椎穿刺を複数回行う必要はないとしています。
細胞診に加えて.新しい検査技術がLMの診断に有用である。CSF腫瘍マーカーの免疫蛍光染色-染色体蛍光in situハイブリダイゼーション（TM-iFISH）.CSF循環腫瘍細胞検出（CTC）やセルサーチなどの新しい技術はすべて.検出率を一部向上させることができる。
(2)腫瘍マーカー検査
について
CSF検査で臨床的によく用いられる腫瘍マーカーには.CEA.NSE.Cyfra21-1があり.これらの上昇はLMの診断に示唆的である。
(3)遺伝子変異検査
について
リキッドバイオプシーは近年の腫瘍診断の新しい手法であり.脳脊髄液中のctDNAは末梢血中の循環腫瘍DNA（ctDNA）よりもはるかに高い精度を有している。 つまり.LMの診断にリキッドバイオプシー技術を用いることは.今や高い価値を持つことになるのです。 上記のCSF検査は.EGFR.ALKなどの遺伝子検査のための検体としても有効です。
LM転移における遺伝子変化は.原発巣や残存転移巣とは異なる可能性があり.現在の研究では.LM転移では頭蓋外標本よりもEGFR T790M変異の検出頻度が低く.脳脊髄液ではEGFR T790M変異よりもMET増幅の頻度が高いとされていることは注目に値すると思われる。
4.LM診断の流れ
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以上のような診断方法を説明した上で.米国NCCNガイドラインに基づき.医師がNSCLC-LMを診断するプロセスを見てみましょう（図）。
