重症頭蓋脳損傷の治療 当院では.2000年9月から2005年12月までに179名の頭蓋脳損傷の患者を受け入れ.そのうち68名が重症頭蓋脳損傷であり.その重症度から.積極的に蘇生を行い正しく対処しなければ.死亡や障害を引き起こす割合が高くなることが分かっています。 本稿では，頭蓋大脳重傷患者68例の入院を通して，総合的な治療法の使用法，および手術のタイミング，傷害判断，手術操作などの面から分析・考察を行い，以下のように報告する。 1.臨床データ 1.1 一般情報 男性47例.女性21例.年齢4歳～62歳.GLSスコアは3点～8点.内訳は交通事故外傷43例.転倒外傷15例.打撃外傷4例.その他の外傷6例。 1.2 臨床症状 遷延性昏睡 65 例.中間覚醒 3 例.瞳孔片側散 点はいずれも 3～8 点であり.交通事故傷害 43 例.転倒傷害 15 例.打撲傷 4 例.その他 6 例であった。 1.2 臨床症状 65例は常に昏睡状態であり.中途覚醒3例.片側瞳孔散大19例.両側瞳孔散大32例.瞳孔変化なし17例であった。 68例のうち57例は頭蓋骨骨折で，その内訳は線状骨折38例，陥没骨折12例，粉砕骨折7例，CTスキャンで重度の脳挫傷15例，頭蓋内血腫54例であった． 頭蓋内血腫の患者にはすべて程度の差こそあれ挫傷があり.6人は脳幹の損傷を受けていた。 頭蓋内血腫54例のうち.硬膜外血腫が14例.硬膜下血腫が16例.頭蓋内血腫が10例.混合血腫が14例であった。 他の部位の傷も合わせて23件ありました。 1.3 治療 本グループ68例のうち.開頭術を行った症例は52例.デザイン骨フラップ開頭術は23例.月窓開頭術は21例.両手法は8例であり.重症脳損傷のほか.蘇生・術前準備中に3例が死亡.13例が保存的包括治療を受けて.死亡29例.快復26例.軽度障害6例.高度障害4例.植物生存3例となり.合計すると.死亡は1例.回復が2例.植物生存は4例であったと考えられる。 2.考察 2.1 受付から蘇生開始 このグループの傷病者はすべて来院時に重症であったため.受付から蘇生を開始し.総合的な病態の検査を行い.全身評価.外科的蘇生.補助検査.手術部門の準備.関連部門の準備を同時に行い.手術適応があれば2時間以内に手術を開始するようにした。 超急性期の頭蓋脳損傷患者に対しては.病棟で頭蓋円錐穿刺により血腫を排出し.血腫の局所および遠位圧削減と手術準備のための時間確保を行うことが可能である。 骨端開頭術を行う場合.フラップを完全にめくり上げてから硬膜を切断して血腫を除去するのではなく.最初に十字型の切開を行い.溜まった血液の一部を硬膜の外に出すことで.頭蓋内圧をあらかじめ緩和することができるのだそうです。 2.3 滑らかな気道を確保する 頭蓋脳損傷の重い患者や昏睡状態の患者は.咳・嚥下反射の弱化または欠如.神経原型肺水腫の発生により.口腔・呼吸器分泌物や吐物の誤嚥を起こしやすい。 そのため.気管挿管や気管切開をできるだけ早い段階で行いやすい。 2.4 頭蓋内圧のコントロール 我々はルーチンに20％マンニトールと高用量デキサメタゾンを6時間から8時間ごとに静脈内投与する。投与間に20mgから40mgの頻回投与も可能だが.高用量マンニトールは急性腎不全を引き起こす可能性が高い。 ひどい外傷や大量のホルモン剤の塗布はストレス性潰瘍を引き起こし.脱水剤の塗布は水力バランスの乱れを引き起こす可能性があり.いずれも思想的に考慮する必要がある。 2.5脳機能の回復 基礎代謝量を減らす.体のエネルギー消費量を減らす.栄養サポートを強化する重い頭蓋大脳損傷のストレスの多い期間.基礎代謝率が高く.しばしば筋緊張.強直痙攣.中枢性高熱.感染.エネルギー消費.鎮静剤の適用.強心冬眠.低体温があるように体がサブ冷たい状態.脳機能の回復はしばしば.全身性の要因も一定の関係を持って.栄養サポートも欠かせません。 自食能力が低い場合や.全く食べられない場合は.できるだけ早く高栄養剤の点滴を行うことができます。 腹部疾患がなく.腹部膨満感もなく.腸音も良好な患者さんには.早期の回復を可能にするために.早期の経鼻栄養を行うことが可能です。 2.6 高血糖治療 重症脳梗塞の急性期には.血糖値が上昇し.脳梗塞と一致し.脳損傷のため.グルコース嫌気性酵素分解が加速すると脳低酸素.その分解物乳酸蓄積.アシドーシスは神経細胞.脳虚血.浮腫.壊死を悪化させる。 高血糖は頭蓋脳損傷患者の脳損傷を増大させるため，ブドウ糖注入前に頭蓋脳損傷患者の血糖を確認し，術中・術後の血糖を検討し，適時にインスリンを投与して血糖を制御することが重要である． 2.7 急性脳損傷の早期改善 脱水剤の大量投与により.脱水状態にある。 脳損傷の結果.細胞の変形能が低下し.細胞の凝集が進み.血液の粘度が上昇し.脳組織の灌流に重大な障害が発生する。 脳虚血は二次災害の基本である。 したがって.微小循環を改善する薬剤や抗血栓療法を早期に適用することが.外傷後の脳虚血や二次的脳障害を予防する新しい方法となる可能性があります。 2.8 包括的な治療.強化されたケア.合併症の予防 上記の治療とともに.抗炎症剤.止血剤.脳活性化剤の治療が行われる必要がある。 重度の外傷性脳損傷の場合.脳浮腫のピークから数日後に腰椎穿刺を行い.血性脳脊髄液を排出し.ろ過した空気を少量注入することで.水頭症の軽減と脳循環の改善に効果があります。看護の強化.口腔ケア.気管切開ケア.排尿ケア.床ずれを防ぐ定期寝返りや背中たたき.病室の清掃・消毒など合併症を予防・治療することは.外傷性脳損傷の治療において有用なことです。