中国中医薬研究院西院病院整形外科 Deng Lei, Ma Zhanzhong, Sun Jianfeng, Li Zhibin, Chen Jingfeng, Zhang Yandong
[概要】 目的 下脛骨関節の不安定な足関節骨折に対する吸収性釘を用いた内固定術の臨床的有用性を検討する 方法 2001年から2007年にかけて.下脛骨関節の靱帯損傷の程度が異なる36件の足関節骨折に対して.吸収性ネジ（TAKIRON PLLA）による内固定を行い.合計108件の下 脛腓関節固定術。 その結果.JOA基準（腫脹.関節可動域.関節腔変化）によると89％と良好な骨折治癒と足関節腔の安定性が確認されました。 結論 吸収性釘による内固定は，操作が簡単で，下腿脛骨関節を安定的に固定でき，骨折の整復・治癒が良好で，二次手術の必要性がないなどの利点がある． 中国中医薬研究院西遠病院 外傷科 Deng Lei
キーワード 足関節骨折，下腿脛腓関節損傷，内固定，再吸収性スクリュー
足関節部骨折に固定されたPLLAスクリューと筋膜破断の一例
鄧麗 馬燦中 孫建峰 李志斌 陳景峰 張燕東
中国中医薬科学院北京西苑病院整形外科
要旨
目的 生分解性スクリュー（PLLA）を用いた脛骨・腓骨骨折の治療効果について検討すること。斜角筋の破断.
方法 2001年から2007年にかけて.足関節の骨折患者108例に対して生体吸収性スクリューを用いた治療を行った。骨折だけでなく.脛骨-腓骨結合膜の断裂もあり.これらの骨折や断裂には生体吸収性ポリ乳酸（以下.ポリ乳酸と略す）を用いた。 TAKIRON PLLA)のスクリュー。
結果 36例中.平均12ヶ月（範囲6-32ヶ月）経過し.腫脹.関節可動域を含むJOA評価で89％の良好な成績であった。PLLAスクリューは.これらの患者さんの足首によく効きました。
結論 PLLAスクリューは.足関節骨折の患者におけるsyndesmosisの固定に有効であり.PLLAスクリューの利点は.使用が容易であること.固定が容易であることであった。足首の骨折で.包帯の断裂がある場合は.この方法が適しています。
Key Words 足首の関節包骨折の内固定術 PLLA
足首の骨折では.AO式.Lauge-Hensen式ともに下部脛腓関節の安定性が大きな関心事です。 一度.関節が不安定になると.外傷性関節炎を発症しやすくなり.足首の機能障害につながる可能性があります。 そのため.関節の解剖学的アライメント.特に下腿脛腓関節の安定性を回復させることが重要である。 金属製の内固定具で強固な内固定を実現する手術が主流になっています。 しかし.ストレスマスキングや骨粗鬆症の原因となり.下腿脛骨関節を固定する金属の釘が曲がって骨折しやすく.また外科的に金属を除去する必要があるというデメリットがあります。 吸収性スクリューを内固定として使用することで.これらのデメリットを解消し.骨折の良好な固定と治癒を確保することができるのです。 しかし.吸収性ネイルは金属製ネイルに比べて強度が低いため.応力の大きい骨折には適しません。 このグループの足首骨折36例は.下腿脛骨部の部分損傷足首骨折で.部分的に安定し.ストレスが少なく.吸収性スクリューによる固定に適していた。
1.臨床データ
1.1 この36例のうち.男性28例.女性8例である。 年齢は18歳から68歳までで.平均42歳。 すべて新鮮な閉鎖骨折であり.その内訳は転倒によるものが20例.交通事故によるものが16例であった。 骨折の数と関節靭帯損傷の程度は，下脛骨結合レベルの外踝骨折26例（下8例，上2例）を対象とし，下脛骨前靭帯損傷は26例，後靭帯損傷は2例であった． 前脛骨靱帯損傷26件.後脛骨靱帯損傷7件.完全損傷3件.足首内側複合骨折3件.足首内側三角靱帯損傷26件であった。 受傷後の平均稼働日数は3日（3時間～7日）でした。
1.2 内固定材料はTAKIRON Bioabsorbable PLLAで.直径3.5mmと4.5mmの2種類があり.皮質ネジと海綿状ネジの2種類である。
1.3 手術方法 腰椎麻酔と硬性麻酔の併用。 骨折線は短くて斜めや螺旋状のものが多く.骨折線から埋没した骨膜や靭帯を取り除き.前方か後方か不安定かを把握するために下脛骨結合をこじるが.下脛骨結合の靭帯部分は縫合して修復しない。 骨折線に対して垂直に穴を開け.骨折部位の解剖学的直径に応じてスクリュー固定を選択し.下脛骨関節より上は3.5mm.下脛骨関節より下は4.5mmのスクリューを使用します。 その後.下脛骨関節の高さか2cm上の脛骨にドリルで穴を開け.皮質再吸収性スクリューを固定し.足関節腔内で距骨が90°屈曲する締まり具合で下脛骨関節を安定させる。 骨折の大きさに応じて.内側足首と後側足首に1～2本の吸収性スクリューを固定しますが.関節面の1/4以下に及ぶ後側足首の骨折片は固定されません。 足首内側の三角靭帯の断裂に対しては.足首内側の骨折部を内側に通して縫合することで修復します。 爪の尾が皮下にはみ出ている場合は.噛み切る。 術後4週間は石膏補助外固定を行う。
2 . 結果 全例が平均12ヶ月間（6～32ヶ月間）追跡された。 JOA足部関節機能評価基準によると.このグループの32例は.関節の動きが正常で.痛み.変形がなく.関節が安定していた。3例は.走るときに時々痛みがあり.わずかに変形し.わずかに不安定で.関節可動域は正常の1/2以上だった。1例は関節可動域が正常の1/2以下で.著しく変形して歩行時に痛み.装具保護が必要な関節であった。 手術創はすべて異物反応なしに一期的に治癒し.その率は89％と優秀であった。
3.ディスカッション
3.1 再吸収性スクリュー（PLLA）は.生体力学的強度.生体適合性.非毒性.非腐食性.非応力マスキング.除去のための再手術の必要がないことから.関節周囲の海綿骨やその接合部の骨折に用いられることが多くなってきている。 筆者らの教室では，上腕骨大結節・顆間骨折，橈骨結節骨折，手根骨舟状突起骨折，中手骨基部骨折，膝蓋骨骨折，足関節骨折，距骨・舟状突起骨折の189例に対して吸収性ねじを使用し，そのうちの108例が足関節の骨折であった． レトロスペクティブな解析の結果，下腿脛骨の部分的不安定性を伴う足関節骨折36例に吸収性スクリューを使用し，89％の優れた機能率を達成した． 近年.関節周囲骨折に対する再吸収性スクリューの使用が文献的に報告されているが[1, 2, 3].足関節骨折.特に下脛骨関節不安定型に対する再吸収性スクリューの使用はあまり報告がない。 いくつかのレトロスペクティブな分析を検索したところ.吸収性釘固定による下腿脛骨結合を用いた良好な結果が報告されている[4, 5]。 Joha-PekkaとThordarsonらによる新しい無作為化比較試験[6, 7]では.さらに.下腿脛骨の損傷後の不安定性に対する吸収性釘固定の使用は.金属釘よりも優れていることが示されました。 下腿脛骨結合の機械的強度が低いため.再吸収性ネイル固定で良好な安定性が得られることがわかった。 筆者らの経験では.下腿脛骨関節を吸収性釘で固定した後.clampingまたはpryingと回転試験で固さを確認し.術後は4週間ギプスで固定することが可能であるという。
3.2 手術適応の選択 このグループに含まれる下腿脛骨組合の不安定足関節骨折のタイプは.主に回転後外転型.回転外転型.回転外転型で.AOステージングのA.B.一部C骨折に相当する。 これらの骨折は.前下脛腓靱帯または後下脛腓靱帯の損傷の程度が異なることが特徴で.距骨の不安定性と外方変位を引き起こします。 このタイプの損傷は.吸収性スクリューで外科的に固定することができ.生体力学的な安定性を得ることができます。 著者らは手術中に.適合する吸収性スクリューを選択することで.粉砕骨折を除くすべての足関節骨折で強固な固定が可能であることを発見しました。 本研究グループは.吸収性スクリューを用いることで.外足首と下腿脛骨結合の安定化が可能であることを証明した。 再吸収性スクリュー（PLLA）の初期曲げ強度.せん断強度.弾性係数は皮質骨のそれを上回り.信頼性の高い固定となります。6～12週間後には骨折が治り始め.骨の生物学と一致した再吸収が始まるため機械強度は低下します。 しかし.Bostman [8]は.多数の症例を分析した結果.再吸収性釘固定材は.主に局所異物反応.滑膜炎.関節軟骨変性などの有害反応と関連していることを発見しました。 David [9]は.吸収性釘による固定後のインプラント周囲の骨溶解についても報告しており.熱損傷の軽減と関節への釘打ちを防ぐことが重要であると考えています。 この論文の著者らは.ドリリングを流して冷却すること.タッピングタップを合わせて締めすぎないことに留意している。
Juha-Pekkaはまた.異物反応を発見しましたが.この反応プロセスは遅く.不完全であり.吸収性ネイルが長すぎることに関連している可能性が示唆されました。
3.3 足関節外反骨折と下顎骨不安定症の固定 Ramseyによる最も説得力のある研究は.距骨を1mm外側に変位させると脛骨腓骨関節面接触が42％減少し.最終的に外傷性関節炎になることを示しました。 そのため.脛骨下部と足首外側の安定化が重要な領域であると認識されています。 下部脛腓関節の安定化が治療の鍵であり.足関節外骨折と下部脛腓関節を同時に固定する必要があります。 足首の内反骨折.外反骨折.後面骨折などの足首骨折の治療に再吸収性スクリュー（PLLA）を使用することは確立されていますが.これまで金属ネジで固定されていた不安定な下腿脛骨結合の固定に再吸収性スクリューを使用できることはあまり報告されていません。 その主な理由は.スクリューは点と点の固定であり.特に外くるぶしではプレートの保護がないと固定の安定性を保つことが難しいからです。 そのため.下腿脛骨関節の固定には.プレートとスクリューによる固定が多く用いられています。 著者らは.下部脛腓関節損傷の特徴を分析し.損傷の種類と損傷の程度に相関があることを発見した。 手術中の観察により.下脛骨の回転不安定性と外側安定性のみの部分靭帯損傷.すなわち前下脛骨靭帯または後下脛骨靭帯の単独損傷は.修復縫合なしで修復でき.狭窄骨折があれば固定できることがわかりました。 また.下脛骨腓骨結合の高さで腓骨を介して脛骨に1本の吸収性スクリューで固定されています。 これにより.下脛骨関節の安定化.断裂した靭帯の再配置.プレートによるストレスマスキングや局所的な骨粗鬆症の回避.二次手術の必要性の排除などの利点があります。 大きな骨間膜損傷を伴う下脛腓関節靱帯の完全断裂による不安定症2例において.吸収性スクリューで足首を固定し.後に足関節腔の不安定症を発症したが.これはスクリューの応力が大きく強度が低下したためと考えられ.この種の損傷にはこの固定方法は推奨されないとした。 同時に.足首外側の骨折線のアライメントはほとんどが斜めになっており.解剖学的な再配置は.骨折線に対して垂直でなければならない1～2本の吸収性スクリューを固定することで実現可能です。 足関節外ネジのキャップが皮下に突出している場合.将来的に局所的な異物反応や痛みを伴う擦過傷を避けるために.キャップの部分切除が推奨されます。
3.4 両足首骨折や三足首骨折では.下腿脛骨結合と外足首が固定の要となることに加え.内足首骨折では足首腔全体の安定性を得るために解剖学的な再配置が必要です。 これは.後方回旋と外旋の力によって三角靭帯が損傷しやすく.その結果.距骨が外側に変位してしまうからです。 足関節外反の損傷に著しい腫脹と足関節内側の圧迫を伴う場合.三角靭帯の損傷を確認するためにストレスX線写真を撮影する必要があります。 足首の外骨折の固定と同時に三角靭帯を修復する必要があります。 足首内側の複合骨折であれば.1～2本の吸収性海綿骨スクリューで固定します。 足首後方骨折の固定は.関節面のどの部分まで骨折が及んでいるか.大きな段差があるかどうかによって異なります。 脛腓距腿関節内に2mm程度の段差があるだけでもストレスが大幅に増加し.足関節炎の発症率が高まるという研究結果もあります。 私たちは.関節面の1/4以上を含むすべての足関節後面骨折に1～2本の再吸収性海綿骨ネジを固定することで.足関節腔の安定性を高めています。 手術中は伏在静脈を保護するように注意し.すべての切開部を十分に洗い流してから傷を閉じ.破片が残らないようにする必要があります。
参考文献
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