頭蓋プレーンCTは.救急医療において様々な神経疾患のスクリーニングに最もよく用いられる検査で.救急患者の約14人に1人が頭蓋CT検査を受けていますが.救急医療において見落としがちな頭蓋CTのサインは他にもたくさんあります。 最近発表されたレビューでは.臨床現場で救急医が見落としやすい頭蓋CTの徴候をまとめ.臨床医の管理の一助となることを期待しています。
1.中大脳動脈高輝度徴候
高密度中大脳動脈標識（HMCAS）は.中大脳動脈（MCA）の血栓症を示す特異性の高い標識で.MCA閉塞が確認された患者の35％～50％に認められるとされています。 M2セグメントがわずかに濃く見え.外側裂孔プールに隠れることがあるため.遠位MCA閉塞の診断が外れる可能性もある（図1）。 そのため.HMCASを発見する際には.MCA全体を見る必要があり.時には薄切片スキャンを行うこともあります。
平常時および強化CTで遠位MCAの閉塞を確認。 (A)右MCA-M2セグメントには側溝溜まりに隠れた局所的な高密度影.(B)右下前頭回には最近の梗塞を示す低密度病巣.(C)CT強調血管撮影では右M2セグメントにA.Bの高密度.低密度影に相当する充填欠損が認められる。
2.脳実質の異常
脳卒中発症後48時間以内の最初のCT検査における虚血焦点の大きさは.脳卒中発症後1週間および3ヶ月の神経障害の程度と正の相関があるが.超早期（4時間未満）にCT陽性兆候がある場合は.出血性変化および脳損傷の危険性が示唆される。 古い梗塞があると誤診することがあり.古い梗塞と新しい梗塞を判断するためには.過去のCT所見の確認が不可欠です（図2）。
図2 前中大脳動脈内側部に梗塞の既往があり.新たに左側肢の脱力を認めた71歳男性患者。 (A）前回のCTでは右前頭葉に局所的な低輝度陰影を認め.（B）今回の頭部CTでは新たな梗塞と疑われる灰白質の区切りの悪い広い領域を認め.（C）DWIでは新たな梗塞を確認した。
軽度の低点収縮が新たな急性梗塞であるかどうかを確認するためには.既存のCTと前回のCTとの比較が不可欠である（図3）。
図3 急性右側肢体不自由を突然発症した63歳男性患者。 (A) 以前のCTでは加齢による脳の変化が見られる.(B) 新しい頭蓋CT
は左放線状突起の非対称性低密度.（C）DWIは左皮質脊髄路の梗塞を確認した。
また.CTの窓が広すぎても狭すぎても.診断情報を見逃してしまうことがあります。 したがって.窓の幅を調整することにより.実質的な疾患の検出が向上し（図4）.救急医がプレーンCTを使用して急性虚血性脳卒中を発見する割合が増加すると考えられる（図5）。 若年者では.不明瞭な灰白質.灰白質の腫脹.浅い溝の存在を確認する必要がある（図6.7）。
図7 突然の滑舌不良を発症した41歳女性。 (A）CTスキャンでは左頭頂葉にわずかな灰白質境界を認め.（B）CT強調画像では血管強調を伴う低密度の梗塞部を示す。
3.外傷性脳出血
CT画像の密度は硬膜下血腫の時期によって異なり.一般に急性期を過ぎると減少し.隣接する脳組織や頭蓋骨の密度と混同されることがあります。 そのため.脳卒中患者と同様に.異常な兆候を見逃さないように窓の幅を調整することが重要である（図8）。 また.新たな血腫があるかどうか.急性.慢性.亜急性の血腫を識別するために.過去のCTを比較することも重要である（図9）。
図9 硬膜下血腫の既往がある53歳男性.急性転倒で来院。 (A）前回のCTでは慢性硬膜下血腫によるものと思われる三日月状の低密度病変.（B.C）今回の頭部CTでは左硬膜下血腫に新たに低密度病巣を認め.急性血腫に重畳した慢性期血腫を示唆.（D）フォローアップCTでは高密度で.急性血腫に重畳した慢性期血腫が確認された。
4.外傷性頭蓋骨骨折
眼窩底は非常に薄い組織層であるため.標準的なアキシャルイメージングでは盲点となることがあり.走査面に対して平行またはわずかに斜めの骨折は検出しにくいため.骨折の存在を明確にするためにはマルチパナーイメージングが必要である（図10）。 特に外傷時に静脈洞・毛細血管出血や滲出液がある場合.より発見しやすい二次的徴候は.術者が近位組織を評価するのに役立つ（図11）。 前頭葉の挫傷は対側の損傷の存在を示唆しており.骨折の有無の検査が必要である（Fig.12）。
図10 45歳男性 転倒して来院。 (A）右眼窩底の骨折を示す軸位CT画像.（B.C）右眼窩底のごく小さな粉砕骨折を示す冠状再構成画像。
図11 軸位平板CTで左側頭骨骨折を示唆する左乳様突起液貯留を示す。
図12 45歳女性.ダンス中に転倒。 (A）アキシャルプレーンCTで左前頭部硬膜下血腫とくも膜下出血.（B.C）アキシャルCTで右後頭骨の骨折を確認。
5.頭頸部損傷
頭頸部接合部の損傷はあまり一般的ではないが.臨床的に重要である。 高速衝突事故生存者の初期画像診断では.頸椎損傷が見落とされることがあり.最大で患者の3分の1が遅発性神経症状を呈することがある。 そのため.患者の局所的な頭蓋CT検査を行うことが重要であり.それにより見落とされていた軽微な徴候が発見されることがある（図13）。
図13 29歳の患者.（A）頭蓋頸部脱臼による後頭部-遠位間隙の拡大を示すCT局在スライス.（B）頭蓋頸部脱臼のCT確認。
6.頭痛
頭痛は.救急患者において最もよく見られる症状の一つであり.救急患者の約3.1％が頭痛を訴えていると言われています。 頭痛の病因は様々であり.HIV関連脳炎の診断のためには.急速に進行する脳実質の萎縮や白質変化の存在を明らかにする必要がある（図14）。
図14）。
図14 2日前に来院した頭部痛とせん妄が進行している63歳男性HIV患者。 (A）2年前のCT画像では，脳実質と白質が正常で，わずかなびまん性脳室拡張を認めた；（B）来院時のCTでは，びまん性溝と脳室拡大，急速な灰白質体積減少，左室傍空間の低輝度白質；（C）来院3日後のMRIでHIV脳炎に一致する脳深部白質への広範囲な変化を確認；検査ではCD4細胞数が34で脳脊髄液ウイルス量増加を確認；（C）来院4日後のMRIでは，脳深部白質への広範囲の変化を確認，HIV脳炎に一致する。 (D)脳梁の病変を示す冠状図。
静脈洞血栓症による頭痛は.従来のプレーンCTでは発見が困難なため.見落とされることが多い。 CT画像の窓幅を調整することで.硬膜洞損傷を検出することができる（図15）。通常.頭痛やてんかんを生じるlabbe′静脈血栓症は.局所硬膜下血腫と混同することがあるので特に注意が必要であり.直交再構成画像により鑑別することが可能である（図16）。
図15 重度の頭痛を呈する51歳男性。 (A.B）プレーンCTでは硬膜静脈洞の高密度画像.（C.D）硬膜下窓を使用すると静脈洞血栓症がよりよく描出される。 (E）MRV画像で右横静脈洞の血栓症.（F）加圧脂質像MRI画像で対応する充填欠損を示す。
図16 片頭痛の既往がある44歳男性が意識変容を呈した。 (A) Axial sweep CTでは横静脈洞とS状静脈洞の高密度画像で硬膜下血腫と類似している.(B) Sagittal sweep CTでは左Labbe′静脈の高密度画像. (C) axial sweep CTでは脳実質の低濃度と左側頭葉の腫脹. (D) Coronal CT imagingではLabbe′静脈の血栓を示す。
腫瘍も頭痛の原因です。 正中線は複雑な構造をしているため.正中線を注意深く探索することで.見逃していた腫瘍病変を発見するのに有効である。 このような腫瘍の一つに膠原病性嚢胞があり.原発性脳腫瘍の1％を占め.通常.立位で激しい頭痛を起こし.安静時に横になると軽減する。CT画像は通常.実質よりやや密だが.低密度または等密度病変の場合もある（図17）。
図17 頭痛を呈した45歳男性。 (A）側脳室の軽度の拡張を伴う正中線の円形高密度病変.（B.C）T2および強調T1画像で非強調のコロイド嚢胞を確認する。
下垂体卒中は.通常下垂体腺腫に伴う下垂体の梗塞または出血です。進行が速く.昏睡や死に至ることもあるため.速やかに診断する必要があり.下垂体窩の高密度陰影とCT上の不均一な密度により示唆されます（図18）。
図18 30歳女性 頭痛と目のかすみで受診。 (A.B）軸位および矢状面のCTスキャンは.出血または石灰化を示唆する線状過密を伴う下垂体の拡大を示し.（C.D）軸位および矢状面のT1画像は下垂体出血を確認します。
7.意識の変容
意識変容の原因は様々であり.これまでの画像診断や臨床歴の精査が必要である。 特に.びまん性の脳室拡張と脳溝の消失を伴うあらゆる程度の水頭症の患者さんでは.過去の画像の評価が重要です。 腫瘍の既往がある患者では.これらの徴候の存在は.癌性髄膜炎を示唆することがある（Fig.19）。
図19 転移性乳癌の既往がある59歳女性が意識レベルの低下を訴えて来院した． (A)以前の軸位T2-Flair画像では異常なし。(B)入院時のプレーンCTではびまん性の脳室拡張と溝の消失を認め.交通性水頭症を疑う。 ( C, D) T1強調画像では軟髄膜増強と脳室拡張により.転移性軟髄膜癌を示唆.その後脳脊髄液検査により診断確定となった。
毒性疾患または代謝性疾患は両側性または対称性の病変を生じ.代謝性の病因は通常.大脳基底核を侵す。 両側淡蒼球の異常の鑑別診断には.虚血性無酸素脳症.一酸化炭素中毒.物質乱用.肝不全の後遺症.薬物中毒などが含まれる。 この患者（Fig.20）では.蒼白い球状の病変から急性一酸化炭素中毒の可能性があり.早期の診断と治療が必要であることが示唆された。
図20 薬物乱用の既往がある51歳の患者さん。 急性の意識変容で来院。 (A) 以前のプレーンCTでは異常を認めず，(B) 来院時のCTプレーンでは両側淡蒼球の低密度は壊死を示唆し，びまん性溝の消失と脳室狭窄は軽度のびまん性脳浮腫を示唆した。 (C) DWIにより淡蒼球病変を確認，その後急性血中アンモニア値上昇を指摘した．
結論
ここに挙げたのは命にかかわる.一刻を争う病態ですが.緊急用のプレーンCTでは.これらの病態の重要な画像的特徴を見逃しがちです。 救急医療の現場で.これらの兆候を適時.正確かつ効果的に識別することは.救急医にとって課題であり.見逃しやすいが重要な兆候を識別することが.診断の見逃し率を最小化する鍵である。
急性虚血性脳梗塞の頭蓋内CT画像の特徴としては
A灰白質・白質の定義が悪く.灰白質が腫れている。
B脳溝が浅くなり.脳溝が消失し.尾頭がぼやける。
C 中大脳動脈に高密度徴候があること。
D 上記はすべて正しい。