屈筋腱腱鞘炎。 屈筋腱鞘炎は.機械的摩擦により指の屈筋腱の腱鞘に生じる慢性の無菌性炎症性変化であり.「スナップフィンガー」または「トリガーフィンガー」とも呼ばれます。年齢を問わず.主に女性や肉体労働者に発症し.親指.中指.薬指に多く.同時に数本の指に発症するケースも少なくありません。 また.狭窄性腱鞘炎は.先天性の原因により小児に多くみられます。
I. 診断
1.診断のポイント
(1) 病歴
手指の負担の履歴。 女性や肉体労働者に多く.親指.中指.薬指に最も多く発症します。
(2) 症状と徴候
発症は遅く.初期には中手指節関節の掌側に限局した痛みがあり.朝や仕事をした後.冷たい水を使った後などに悪化します。 腱鞘炎の狭窄や腱の変性・肥厚が進むと.腱の滑りが悪くなり.中手指節関節の掌側に圧迫痛を伴い.硬結を認めることもあります。 重症の場合.指を積極的に屈曲させたり.屈曲した状態で連動させることができず.まっすぐ伸ばせなくなります。
(3) イメージング
指屈筋腱炎の部位.性状.靭帯骨トンネルを特定するためにX線透視写真を撮影することがあるが.骨や
骨や骨関節に構造的な変化はありません。
(4) その他の調査
高周波超音波検査は.腱鞘炎の診断に用いることができます。
治療法
1.治療の原理
指屈筋腱鞘炎の治療法は多数あり.手術以外の治療法が主体となっています。 手術以外の治療法としては.マニピュレーション.鍼灸.漢方薬.外固定.局所注射.小針ナイフなどの経皮的リリース療法などが一般的です。 また.外科的な切開・解放治療もあります。 機能回復のためには.患者さんの状況に応じて.非外科的治療か外科的治療かを臨床的に選択することが必要です。
2.非外科的治療（推奨グレード：A）。
(1) 手動治療（推奨グレード：E）
操作者の左手は患側の手首を持ち.右手の親指で押したりこねたり.横に押したり縦に摘んだり.最後に患者の手首の遠位端を持ち.素早く引き離す.弾ける音があれば効果は良い.操作の際.力は中程度.軽いものから重いものまで.1日1回.1回15～20分。10日間が治療コースです。
(2) 鍼灸治療（推奨グレード：B）
(3) 漢方薬による外用療法（推奨グレード：E )
(4) 外部固定（推奨グレード：B）
外付けスプリント 熱可塑性材料で作られたスプリントで.手のひらの中央から患指の中手指節関節から患指の根元まで装着し.指の根元で円形のスプリントに交換し.近位指節間関節を越えない範囲でまっすぐに固定します。 スプリントがしっかり固定され.患部の指に圧迫感や違和感がないことを確認した後.24時間以上経過したら.スプリントが故障するまで患部の指をできるだけ長く固定するようにします。
(5) 薬剤の局所注射（推奨グレード：A）。
インジェクション方式（推奨グレード：A）
結節周辺の皮膚を消毒し.コルチゾール0.5～1mlと1～1.5mlの1％リドカインを混合し.腱と平行に方向に注射し.針が骨に当たったら少し引き.すぐに局所膨張と緊張の高まりを感じながら薬剤を注入します。 週1回.通常1～2回.3回を超えない範囲で注射します。
テクニックのポイント
経皮的腱鞘内注射と経皮的腱鞘外注射の有効性.合併症率.再発率には有意差はない。(推奨グレード：B） 盲目的経皮注入は.超音波ガイド下注入と同等だが.より経済的である。(推奨度：A ）リドカイン注射と組み合わせたコルチゾール髄腔内投与は.リドカイン単独投与よりも短期的に有効であり.重大な副作用や有害反応もない （推奨度：B ）トレチノイン注射はトリガーフィンガーに対して安全かつ有効で.デキサメタゾン注射よりも早く効果が得られる。腱の平行方向への注入（内側注入法）は.中手骨頭の垂直方向への注入（従来の注入法）よりも痛みが少なく.この注入法には合併症もありません。(推奨グレード：B )
(6) 針状小刀などの経皮的リリース治療（推奨グレード：A )
(1)小針ナイフ治療（推奨グレード：A )
十分な局所麻酔をした後.小さな針刀で腱の方向と平行に結節を刺し.横にそれることなく腱の方向に沿って上下に刺すと.腱や神経.血管が傷つくことがあります。 リンギングが消失し.指の動きが正常であれば.腱鞘が切開されたことになります。 創が小さい場合は.そのままにして滅菌ガーゼで2～3日包帯することができる[21-25]。
(ii) 経皮的開放
十分な局所麻酔をした後.注射器の針や刃を腱と平行に挿入し.腱や神経.血管を傷つける恐れがあるため.左右にそらすことなく腱の方向に移動させます。 ポキポキ音が消え.指の動きが元に戻れば.腱鞘が切開されたことになります。 傷が小さければ.そのまま滅菌ガーゼで2～3日包んでおくこともできます。
3.外科的剥離・離床治療
手術は.患部の指を平らに寝かせ.外部ブースで止血して行う。 十分な局所麻酔を行った後.遠位横掌線に沿って約2cmの横切開を行い.皮膚を切った後.掌腱膜の両側の指神経.指動脈を傷つけないように注意しながら皮下組織.掌腱膜を縦に切ります。 親指の指神経と指動脈は掌側の皮下に表在しており.皮膚を切断後.皮下組織を鈍的に分離して腱鞘に到達し.両側の皮膚と神経血管を静かに後退させ腱鞘を露出させます。 直視下で腱鞘の外側を縦に小さく切開し.太くなった腱鞘を小さなハサミで縦に切り.腱鞘の狭窄部を完全に解放します。 この後.指の屈曲と動きを検査し.腱の肥大した部分が支障なく滑っていることを確認すれば十分である。 止血帯を解除して出血を止め.傷口を灌流し.細い絹糸で皮膚を閉じ.切開した腱鞘は未縫合のままにしておきます。 術後は患肢を懸垂し.翌日から積極的な運動を開始します。 術後10～12日で抜糸します。
4.ファンクショナルエクササイズ
治療後.当日または翌日から.指の屈伸運動を始めることができます。活動範囲はあまり大きくならないようにし.指の正常な機能が回復するまで.徐々に運動の程度と運動範囲を大きくしていきます。