I. 神経芽腫
神経芽腫の治療は.臨床病期.腫瘍の完全切除が可能かどうか.病理組織学的病期分類によって異なります。 腫瘍の完全切除が限定的な低リスク群では.通常.外科的治療のみが必要となります。 リスクの低いIvsステージは.術後の経過観察が綿密に行われます。 中高リスク群では.外科的化学療法と放射線療法の併用が必要です。 隣接臓器や大血管に浸潤した大きな腫瘍には集中的な放射線治療とその後の手術が必要であり.中リスク群では病理学的FHの高リスク群よりも化学療法のコースが短くなります。 高リスク群では.腫瘍を自家骨髄移植で治療する必要がある。
II.外科的治療
小児神経芽腫は.外科的治療が主な治療法の一つです。 手術は.診断病期や組織生物学的研究において重要です。 I期およびII期であれば.原発巣と隣接リンパ節の外科的切除で治癒が可能です。
腹部の神経芽腫の小児では.腫瘍と周辺組織の関係を完全に露出させるために.しばしば横切開が用いられる。I期の腫瘍は.包皮が無傷で.周辺組織への浸潤や癒着がないため.腫瘍の完全除去が求められる。II期およびIII期の腫瘍は.しばしば傍脊椎組織と癒着があるため.慎重に剥離する必要がある。腫瘍が重要臓器と癒着して除去が困難であれば.術後の化学療法後に腫瘍の一部が残存してから再手術が行われる場合もある。 縦隔神経芽腫の多くは傍脊柱溝.肋間.血管組織と関連しているが.悪性度は低く.完全に摘出できる。 腫瘍の切除が困難な場合は.手術前に化学療法を行うことがあります。
化学療法
1.術後化学療法
神経芽腫の術後化学療法は.現在では一般的に認知されています。 現代の概念では.神経芽腫は腫瘍細胞が継続的に排出されて循環器系に入ることで発生し.そのほとんどは宿主の免疫防御機構によって死滅するが.少数の腫瘍細胞が術後の再発・転移の原因となるとされている。 そのため.神経芽腫の手術後も.超音波やCTなどの画像診断では発見しにくい微細な病変が潜んでいる場合があり.外科的切除だけでは真の治癒は望めないことを強調する必要があります。 進行した神経芽腫の子どもの75％は骨髄.血液.遠隔リンパ節に転移があり.ステージIIおよびIIIの腫瘍では手術後1年から1年半の化学療法が行われます。
2.術前化学療法
神経芽腫における術前化学療法の適用については.十分に認識されています。 術前化学療法は.原発巣を縮小し.包皮を厚くし.手術による出血を抑え.腫瘍の完全切除の条件を整え.腫瘍細胞の術中播種を抑制します。 神経芽腫の術前化学療法の期間は.化学療法の効果.腫瘍体積減少の程度.骨髄などの遠隔転移のコントロールに依存します。 化学療法の効果が十分に反映されていない.転移のコントロールが不十分で腫瘍体積減少が明らかでない.化学療法の長期化により化学療法剤の毒性副作用が増加し医療費が増加するなど.早期の手術は難しい場合が多いのです。 手術のタイミングは.一般的に4～6コースの治療が良いとされています。
神経芽腫に対する化学療法では.臨床効果に応じて投与量を調整したり.複数のレジメンを交互に使用することができるが.毒性作用に注意が必要で.出血性膀胱炎を防ぐためのメスタットの適用.シスプラチン使用時の水分補給への注意.カルボプラチン使用時の腎毒性作用のモニタリングが必要である。
骨髄・幹細胞移植を併用した集中化学療法 近年.自家または同種骨髄移植や幹細胞移植を併用した集中導入化学療法が開発され.腫瘍細胞の死滅.進行した神経芽腫における骨髄抑制や二次感染などの致命的な化学療法の合併症を予防する上で積極的に意義づけられています。 一般的には.化学療法の前に自家または同種骨髄または幹細胞を調製し.CTX/ADM/DTICを補充した高用量シスプラチン.VM-26.VP-6.メルファランを用いて集中化学療法を行い.その後骨髄または幹細胞移植を行うと満足できる結果を得ることができる。 近年.神経芽腫の集中化学療法後の補助療法として.骨髄移植の代わりに自家幹細胞移植が行われることが多く.主にステージIII.IVの神経芽腫の完全臨床寛解後.難治性の薬剤耐性神経芽腫の小児の部分臨床寛解後に適用されています。 進行した神経芽腫の小児の多くは.術前化学療法.腫瘍を完全またはほぼ完全に取り除く手術の延期または二次手術.6コース分の術後化学療法後に行われます。 術後化学療法を6コース行った後.骨髄吸引で骨髄に転移がなく.血球数.肝腎機能が正常であることが確認できれば.幹細胞移植を開始することができる。
放射線治療
神経芽腫に対する放射線療法の使用は.放射線療法に対する腫瘍の感受性と.放射線療法を受けた子供の成長と発達に対する損傷の推定に完全に依存します。 一般的には.主に不完全切除で化学療法が満足に行えない患者さんや.進行した神経芽腫に対して.疼痛緩和や圧迫感の軽減を目的とした緩和治療として使用されています。 しかし.神経芽腫は一般的に化学療法に弱く.放射線療法は小児の骨や生殖腺に深刻な放射線障害を引き起こす可能性があるため.慎重に使用する必要があります。 ステージIIIおよびIVの神経芽腫の子どもたち.特に不完全固形切除の子どもたちには.25-35Gyの線量で局所放射線治療を行うことが多く.骨転移や肝転移があり緩和的放射線治療を行う子どもたちには.6.5-8.5Gyの線量で放射線治療を行うことが多くなっています。
V. その他の治療法
1.誘導治療
誘導治療とは.特異性の高い腫瘍促進物質を担体とし.放射性核種や化学療法剤.毒素などを弾頭として.腫瘍に焦点を合わせて死滅させる治療法である。 現在.神経芽腫の治療にはMIBG法.すなわち123Iまたは131Iをキャリアとして用い.その化学構造がノルエピネフリンと似ていることから.神経芽腫に取り込まれて腫瘍細胞を攻撃し.腫瘍を治療する方法が確実に用いられています。
2.分化誘導療法
試験管内培養では.様々な薬剤を用いて神経芽腫を成熟細胞に分化させたり.腫瘍細胞のアポトーシスを促進させることができますが.臨床的にはすべての神経芽腫が分化誘導を受けられるわけではなく.現在は特定の症例のみに選択的に適用することが可能になっています。 分化誘導因子としては.13-cisレチノイン酸.神経成長因子.環状アデノシン一リン酸が一般的に使用されています。
3.免疫療法
小児神経芽腫に対する免疫療法は.小児の身体の免疫機構を動員して安定した体内環境を実現し.造血機能を刺激して骨髄の回復を促進し.化学療法や放射線療法に対する耐性を高め.抗腫瘍薬に対する腫瘍の感受性を強化して腫瘍の壊死や腫瘍細胞の直接死滅を導くことである。 一般的に使用されるサイトカインには.IL-2.IL-12.IFN-γなどがあります。
4.遺伝子治療
遺伝子治療とは.外来遺伝子をDNAまたはRNAレベルで対応する標的細胞に導入し.その遺伝子を発現させて特定の生物学的効果をもたらし.治療目的を達成することである。 例えば.サイトカイン遺伝子の腫瘍細胞への導入.MHCII分子の組換えレトロウイルスベクターの神経芽腫への導入.あるいは感受性遺伝子の腫瘍細胞への導入により.非毒性／低毒性薬剤に対して特異的に感受性を高め.腫瘍細胞の死滅をもたらすことなどが挙げられる。
VI. 予後
近年.神経芽腫の治療成績は.手術.化学療法.放射線療法を併用することで一定の成果を上げていますが.全生存率は30～40％とわずかながら改善されています。
予後は発症時の年齢や病期によって異なり.以下の点に留意する必要があります。
1.年齢：1歳未満で予後が良好となる。
2.病期
I期の患者さんは予後が良く.IV期からS期の患者さんは血清フェリチンが低いことと.通常N-myc癌遺伝子増幅がないことが重なって.予後が良いとされています。
3.尿中の3-メトキシ-4ヒドロキシ-ピコリン酸とホモバニリン酸の比率が1：5以上の場合.予後が良好である。
4.血清フェリチン>=150mg/l.予後不良。
5.N-mycコピー数 >= 10.予後不良。
6.診断時の所属リンパ節転移.予後不良。
結論として.神経芽腫の生物学に基づけば.腫瘍のDNA量が超2倍体であり.N-myc遺伝子増幅がない乳児が最も予後が良いと考えられています。