I. 臨床症状：
AAA破裂は極めて危険な外科的救急腹部で.典型的な臨床症状は.突然の中腹部または腰部痛.ショック.脈打つ腹部腫瘤の三徴候ですが.上記の三徴候を示す患者は1/3しかいません。 破裂したAAAが圧迫されることにより.神経線維が引っ張られ.圧迫されるため.常に腹痛や腰痛が起こり.主に左側に.ナイフのような鋭い痛みがあり.鼠径部や大腿部に放射することもあります。 破裂後は急激な圧力の低下により腹痛がある程度緩和されることもあります。破裂したAAA出血の80%はまず後腹膜に限局するため.最も早く現れるのは腰痛と腹痛です。 中には.腹腔内に破裂することなく.数時間.数日.あるいは数週間にわたって後腹膜腔に破裂する患者もおり.これを「カプセル化」破裂と呼びます。
20％の症例では.AAAが直接腹腔内に破裂し.突然のショック症状を呈し.医療施設に到着する前に低酸素性ショックで死亡する患者さんもいます。 また.下大静脈に破裂した場合は.下肢水腫.うっ血性心不全.持続的な腹部振戦のほか.狭心症.乏尿.下肢や腸の虚血など全身の動脈不全を呈することもあります。 また.血腫が後腹膜交感神経叢の尿管の侵害線維を刺激し.尿管疝痛のような症状が出ることがあり.大きな血腫が尿管を圧迫して閉塞したり.胆管を圧迫して閉塞性黄疸を呈することがあります。
大きな血腫が尿管を圧迫して閉塞を引き起こすこともあれば.胆管を圧迫して閉塞性黄疸を呈することもあります。
II.診断
原因不明の膨満感.腰痛.虚脱感.ショックを呈する中高年者.特にAAA既往歴があり.三徴候を呈する場合には.本症の可能性を考慮する必要があり.必要な検査を組み合わせれば診断は困難ではありません。 ここで強調したいのは.AAA破裂の診断と治療は同時に行うべきであり.確定診断のために様々な検査を行って患者の命を救うために多くの時間を浪費してはならないこと.必要な付帯検査はすべて患者のバイタルサインが比較的安定しているときに行い.厳重な監視下で行うべきであることである。 同時に.腹部主動脈瘤破裂は通常.以下の疾患と鑑別する必要があります：尿管疝痛.腰椎椎間板ヘルニア.急性膵炎.穿孔性消化性潰瘍.急性胆嚢炎.出血性腸閉塞など。
1.臨床検査：血液.尿ルーチン.凝固機能.血液型識別.電解質.腎機能.血糖値検査.血液クロス準備。
2.腹部超音波検査：ベッドサイドで実施でき.再現性が高く.蘇生や回復の妨げにならず.他の腹腔内疾患の特定にも使用できる。
3.CT検査：血行動態が安定している方で.症状が明らかでない場合や非典型的で診断の確定が難しい場合に.CT検査を行うことは非常に有用です。 また.鑑別診断に用いることができ.正しい治療方針を立てるための重要な参考となります。
4.心電図：心筋梗塞や肺動脈塞栓症などの疾患を除外することができ.心機能の状態を把握することで周術期治療の指針となります。
5.その他：胸部・腹部のプレーンフィルムで胸腹部大動脈瘤や大動脈梗塞瘤の存在を確認することができます。
III.治療
破裂したAAAを正しく迅速に診断することは.治療成功の鍵の一つであり.診断と治療が同時に行われることが多い。 手術が成功しても.術後の心臓.腎臓.肺.脳などの臓器合併症の発生率は.選択的手術を受けた患者さんよりはるかに高いです。 年齢やその他の合併症は.動脈瘤破裂に対する緊急手術の絶対的な禁忌ではありません。 治療の鍵は.積極的かつ効果的な蘇生.迅速な出血コントロール.合理的な手術方法の選択.周術期の注意深いモニタリングにある。
1.蘇生とモニタリング
2本以上の開静脈アクセス.できれば中心静脈圧をモニターするための中心静脈ラインと循環動態をモニターするためのSwan-Ganzカテーテルを確立する。 尿量をモニターするためにカテーテルを留置し.腹圧の上昇による出血の悪化を防ぐために腹部をラップバンドで固定する。 高血圧による出血の悪化を防ぐため.晶質・コロイドの補充や血管作動薬の投与により収縮期血圧を80～100mmHgに維持し.積極的に貧血性ショックの治療を行う。 また.周術期には水電解質異常や酸塩基平衡異常の補正を行い.感染症予防のために抗生物質を合理的に使用する必要があります。
2.手術室の準備
(1) 自己血回収装置を準備する。
（2）橈骨動脈をカニュレーションし.動脈血圧をモニターする。
（3）圧力測定のために中心静脈カニュレーションを行い.できれば右心房にSwan-Ganz
カテーテルを挿入する。
(4) 心電図モニター
(5) コンピュータによる脳トレは.脳の機能状態をモニターするために使用されます。脳への血液供給の遮断や低灌流.低酸素.二酸化炭素の高または低分圧によって悪影響があり.まず脳波の変化として現れます。
(6) 上咽頭温は頭蓋内温度を.直腸温は体脳温を反映することがある。 虚血時の心臓.脳.腎臓.肺.脊髄の機能への影響を最小限にするために.体温を予想されるレベルに保つことが重要である。
（7）血管外科用器具.人工血管（Y字型.ストレート型）.血管縫合糸.など。
3.出血のコントロール
手術治療のポイントは.破裂した大動脈の近位端を迅速かつ効果的に閉塞して出血をコントロールし.循環を改善することです。
（1）経胸壁ブロック：左前外側6番または7番肋間開口部を用い.横隔膜で下行大動脈をブロックし.腹部出血を抑制します。 この方法は手術外傷を増加させるが.短時間でブロックを完了させることができ.ブラインドクランプや大量に溜まった血液でのブロックを避けることができ.直視下で拍動する心臓を観察することができるが.腹腔内臓器の虚血時間が長くなることが欠点である。 脊髄や内臓の虚血時間を最小限にするため.別の外科医が同時に素早く開腹し.腹部大動脈を腎下レベルで遮断することを目指すのがベストです。
（2）横隔膜下腎動脈レベル以上のブロック：入腹後.小網を切る際に.左指で純粋に横隔膜の足を切り離して腹部大動脈を露出し.大動脈クランプによる垂直クランプで腹部幹レベル以上の大動脈ブロックを完了させる。 動脈瘤より上.腎動脈より下の確定ブロックをできるだけ早く完成させるために.時間をかけるのです。
（3）バルーンカテーテルによるブロック：可能であれば.経上腕動脈または大腿動脈貫通後.または切開カニュレーション後.Fogarty社製8-22F大動脈バルーンカテーテルをAAA近位大動脈に設置し.腹部大動脈をインフレーションまたはハイドロバルーン拡張後にブロックし止血することができる。
（4）直接圧迫ブロック法：動脈瘤に近接する大動脈を顕在化させ.棘の方向に指で圧迫するか.コンプレッサーで圧迫する。 また.動脈瘤の裂け目から近位端に向かって指を入れ.動脈瘤の頸部を越えて.ブロック鉗子を置きながら止血したり.大きな後側バルーンカテーテルを入れて止血することも可能である。
4.破裂したAAAに対する治療の基本的な手順は.選択的AAAに対するものと同じで.人工血管移植を伴う腹部大動脈瘤切除術である。 手術時間を短縮するために.できるだけストレートな人工血管を使用することを提唱する人もいますが.重度の腸骨動脈病変ではY型人工血管を使用しなければならず.人工血管の選択にはプレ凝固のないPTFEが好ましいとされています。
破裂したAAAに対する内腔治療も可能ですが.この場合.腹部大動脈と腸骨動脈が適切な大きさで.適切なグラフトを最短時間で設置できるかどうかが制限となります。 通常CTの時間はなく.操作時間や出血時間を短縮するために.腹部大動脈-側腸骨動脈腔内グラフトを設置し.対側腸骨動脈を閉塞して大腿動脈バイパスを行うことが最善の解決策となる。 破裂したAAAに対する症例選択基準や長期転帰の判断は難しいが.技術の進歩により.この方法は重症患者の臨床転帰を改善するために有益であると考えられる。