2006年.肛門と腸の三大専門学会は「痔核の臨床診断と治療ガイドライン」を策定し.次のように指摘した：無症候性痔核は治療の必要がなく.有症候性痔核は治療が必要であること.治療の目的は根本治療ではなく.主症状の軽減と消失に焦点を当てること.痔核の大きさの変化よりも痔核症状を解除することの方が有意義であり.治療効果の基準と考えるべきであること1；保存的治療が失敗した場合.あるいは内痔核3～4期周囲の結合組織が破壊されている場合。 保存的治療に失敗した場合.あるいは内痔核3～4期周囲の結合組織が広範囲に破壊されている場合.手術を考慮する場合.まず痔核周囲組織の線維化を促進し.脱出した肛門粘膜を直腸壁の筋層に固定し.弛緩した肛門クッションを固定するだけでなく.止血と脱出防止の目的.すなわち肛門クッションを保護し.病的に肥大・変位した肛門クッションを正常に戻すことができる安全で簡便な手術法を検討するのが妥当である。 混合痔核.特に重症の痔核に対する肛門外科手術は.現在でも外剥離・内結紮術と吻合式痔核粘膜輪状切開術が主流である。 高齢化が進む上海では.痔疾患の治療戦略が医師にとって大きな課題となっている。 高齢者の場合.痔疾患を合併していても.さまざまな疾患を併発しているため.手術に対する抵抗力が弱く.外科的切除はほとんどの医師にとって抵抗となっている。 高齢者の痔疾患は.高齢者のQOLに影響を及ぼす主要な疾患の一つとなっている。 肛門局所の静脈還流不良.血管の硬化や過形成.肛門括約筋機能の低下.痔静脈ポンプ機能の低下.高齢者における痔核クッションの下方移動など多くの要因から2.高齢者における痔疾患の発生率は他の年齢層に比べて著しく高く.そのほとんどが数年にわたる経過をたどったり.数回の手術を受けたりする。 高齢者の大部分はさまざまな程度の心肺障害を有しており.糖尿病や高血圧などの疾患を有する患者もいる。 実のところ.高齢者の痔疾患には明らかな特徴があり.そのほとんどが血便と脱肛を主な臨床症状としている。 高齢者痔疾患患者の特徴を考慮すると.高齢者個々の症状を満足させることができる安全で.早く.痛みが少なく.刺激の少ない治療法を選択することが治療の主な基準であるため.高齢者痔疾患の手術計画は.注射.痔核動脈結紮術.膠原線維結紮術などの低侵襲手術法を単独または総合的に用いて.症状に合わせて選択する必要がある。 動脈結紮.輪ゴム結紮.吻合痔核粘膜割礼など。 1.低侵襲基本手術（1）注射適応：内痔核I-II期。 硬化性萎縮注射療法のほとんどは.”痔核注射を排除 “または “注射 “を選択することができ.注射のメカニズムは.直腸下動脈.静脈叢塞栓症や痔核間質性線維症.癒着硬化.痔核萎縮の消失につながるように.無菌性炎症を生成するために.局所組織。 注射療法の限界：外痔核の患者には適さず.高血圧.心臓.肝臓.腎臓疾患のある高齢の痔核患者は手術の禁忌に含まれる。 (2)痔核動脈結紮術適応：内痔核I-II期.または混合痔核内痔核出血期.または脱肛の一部を伴っている場合は.痔核体結紮懸濁術の懸濁を追加することを考慮することができる。 1995年.日本の森永教授が初めて痔核の治療に痔核動脈結紮術を用い.簡便.安全.無痛.効果的で侵襲の少ない低侵襲手術療法として.日本.欧米をはじめとする先進国で成功を収め.より満足のいく結果が得られている3。 上痔核動脈を効果的に結紮することにより.粘膜下層に存在する上痔核動脈への血液供給を遮断することができ.その結果.内痔核の静脈叢への血流を減少させ.痔核を縮小させ.症状を軽減させることができることを発見した。 Bursicsらは.この方法は低侵襲手術の条件に合致し.手術が簡単で安全かつ効果的で.痛みが軽く.合併症が少なく.正確な止血効果があり.外傷が小さく.術後の回復時間が短く.低侵襲手術の発展の流れに沿った理想的な痔疾患治療法であると考えた4。Wang Yehuang5らは.内痔核の治療に対する超音波ドップラーガイド下痔核動脈結紮術の予備的臨床観察を行い.その結果.痔核動脈結紮術は は.出血.疼痛.浮腫など従来の手術によく見られる合併症がなく.痔核治療における懸垂法の併用など.従来の手術と比較して明らかな利点がある。 Lin Huiら6 は.痔核動脈結紮術と肛門クッション吊り上げ術を用いて.III度とIV度の内痔核と混合痔核の患者92例を治療群と対照群に無作為に46例ずつ分け.それぞれ痔核動脈結紮術と肛門クッション吊り上げ術.Milligan-Morgan手術を行った。 術後の疼痛.浮腫.血便.肛門腫脹などの臨床指標スコア.創傷治癒時間を両群で観察した。 結果：両群とも治癒した。 治療群の術後疼痛.排尿困難.排便困難.出血.その他の症状の発現率は対照群より有意に低かった（P<0.05）。 平均治癒期間は治療群で5.60±2.47日.対照群で15.40±3.58日であり.群間比較では統計学的に有意な差が認められた（P<0.05）。 結論：痔核動脈結紮術による肛門クッション懸垂は.III-IV期脱出痔核に対する簡便かつ安全で有効な治療法である。 (3)結紮術の適応：すべての病期の内痔核または内痔核部分の混合痔核。 痔核の結紮の歴史は古く.中国古代の痔核は結紮に関する記録があり."五十二病式"："オリフィスの隣に住んでいる牡丹痔核は.小さなロープに縛られ.ナイフで解剖"。 器具を用いた結紮は.1954年にBlaisdellが小さな器具に絹糸や腸糸を通して内痔核を縛ったのが最初で.1963年にはBaroonが粘着コイルを用いた改良型結紮器を開発し.以来広く用いられている。 従来の痔核切除術と比較して.輪ゴム結紮術は.輪ゴム結紮術を適切に使用すれば.疼痛.合併症.回復時間が少ない。 陰圧吸引結紮術は手術をより簡便にするため.急速に発展し.やがて他の結紮術に取って代わる。 糊輪結紮療法は安全な方法と考えられているが.臨床報告ではいくつかの合併症が報告されており.一般的には出血.疼痛.腫脹.浮腫.排尿困難などがあり.重篤な感染症を引き起こしたという報告もある7-11。Wu Binらは.高齢者12におけるASAグレードII-IIIの痔核35例に対して自動痔核結紮器を使用し.満足のいく効果を得た。 このグループの35症例は男性23例.女性12例で.年齢は50～86歳.平均65.9歳であった。 そのうち30例が混合痔核.5例が単純性内痔核であった。 いずれも心・脳呼吸器疾患やその他の全身疾患を合併していた。 血便は27例.肛門瘤脱出は8例であった。 罹病期間は最長で20年であった。 すべて薬物治療であったが.効果は思わしくなかった。 治療：手術前1dを半液体に.手術前夜と手術当日の朝にそれぞれ1回ずつ洗浄浣腸を行った。 肛門周囲局所麻酔を行い.使用器具はBN-TZQ-01自動痔核結紮器.結紮銃.陰圧吸引コネクターを使用した。 患者は側臥位をとり.陰圧吸引コネクタを外因性陰圧吸引システムに接続し.陰圧解除スイッチがオフであることを確認した。 歯状線と痔核を消毒して露出させる。 チューブをアノスコープから入れるか.直接ターゲットに向け.陰圧吸引下で組織をチューブに吸引する。 陰圧の値が-0.08-0.1mpaに達すると.ラチェットを回すことができ.ゴム製のリングを解放し.ターゲット組織をしっかりと設定します。 陰圧解除スイッチを開き.結紮した組織を解除する。 複数の痔核がある場合は.1つずつ同じように操作します。 一度に結紮できる痔核は3個までです。 手術は数分で終了します。 手術当日は1日輸液を行い.排便はできません。 普段から排便困難な人には.術後2日目から1週間.下剤の漢方薬を内服した。 結果：術後自然排尿34例.カテーテル留置1例。NRS法による痛みの評価は3以下。粘着リングの剥離期間は3～18日。 平均10日.1ヵ月後の検討では.血便はすべて止まり.排便感や肛門の腫れは8例（22.9％）.自力排便後2～3日であった。 術後の痔核退縮は2例（5.7％）で不完全であった。 肛門狭窄や痔瘻などの合併症はなかった。 患者満足度は30例(85.7%)が満足.3例(8.6%)が基本的に満足.2例(5.7%)が不満足であった。(2)3日前から癒着リングが外れた症例が2例あり.肛門鏡検査で結紮した痔核が壊死して不完全に外れ.癒着リングが外れた部分の粘膜が小水疱化し.出血を伴う血栓症を形成していたため.再度結紮を行った。 (4)吻合痔核粘膜割礼適応：III.IV期の内痔核または混合痔核。 1998年.Longoは肛門クッション変位理論に基づき.III期およびIV期の内痔核の治療に吻合部粘膜上痔核切開術（PPH）を初めて用いたが.内痔核と直腸下部の弛緩性粘膜を解決できるのみで.外痔核は解決できないため.術後に皮膚の煩わしさが残り.肛門の形状も平坦でなく.患者のQOLを低下させる。 Shan Jianfengら13は.老人性痔核143例に対して吻合上痔核粘膜割礼を行った。この143例のうち.男性85例.女性58例.年齢60〜82歳.平均68歳であった。 内痔核83例.混合痔核60例であった。 裂肛20例.肛門乳頭線維腫11例.血栓性外痔核21例であった。 病歴は最短20日.最長38年.平均2年。 高血圧72例.冠動脈疾患49例（冠動脈造影で確認されたのは27例）.糖尿病9例.脳梗塞後遺症3例.代償期肝硬変1例。 結果：このグループの手術時間は15～35分.平均20分であった。手術過程はスムーズで.出血や麻酔事故はなかった。 内痔核の引き込みは効果的で.外痔核の引き込み効率は63.4％であった。 術後平均在院日数は6日であったが.術後7〜14日目に発生した遅発性吻合部出血が3例（2.1％）あり.全例止血手術が必要であった。 術後血便.排便時血滴下は63例（44.1％）であり.薬剤交換.痔核坐薬投与で改善した。 術後の肛門痛は75例（52.4％）に認められ.平均疼痛持続時間は7時間（2～48時間）で.鎮痛にトラマドールを必要とした症例は11例（7.7％）であった。 術後尿閉は53例（37.1％）に認められ.うち11例は留置カテーテルを必要とした。 術後便失禁は3例（2.1％）に認められ.平均6日で回復した。 直腸膣瘻や骨盤内感染などの重篤な合併症は発生しなかった。 吻合部痔瘻上粘膜輪状切開術の限界：高価であること.患者の期待が大きいこと.医療安全に対する潜在的リスクがあること.高齢男性では尿閉の術後合併症の発生率が高いこと.一部の患者では便失禁があること。 2.高齢者痔瘻の診断と治療方針：高齢者痔瘻は.繰り返される出血.脱肛.あるいは閉塞壊死症状を伴うため.外科的治療を行う必要があり.患者の全身状態を考慮し.適切で外傷の少ない.さらには全身への影響が少ない手術プログラムを選択する必要がある。 通常の検査に加え.麻酔科医と積極的に相談して適切な麻酔を選択し.内科医と協力して術前分析と術後予測.可能性のある病態の評価を行い.必要に応じて病態をコントロールする薬剤を選択し.病態が安定してから手術治療を検討し.術後の看護と感染予防にも注意を払う必要がある。