小児における鉄欠乏症および鉄欠乏性貧血の予防と治療のための推奨事項
I. 前書き
鉄欠乏症（ID）は最も一般的な栄養素の欠乏症であり.世界人口の3分の1が鉄欠乏症であると推定され.世界的な健康問題である。 欧米の先進国では.健康教育や鉄強化食品の普及により.小児における鉄欠乏性貧血（IDA）の有病率が大幅に減少しています。 WHOによると.途上国の5歳未満と5～14歳の子供の貧血の有病率はそれぞれ39％と48％で.そのうち半数以上がIDAであり.IDはIDAの少なくとも2倍の有病率であるとされています。
1980年代初頭に中国の16の省・市で行われた疫学調査では.6カ月から7歳の子どもの栄養性貧血の全体的な有病率は43％と高く.そのほとんどがIDAであることがわかりました。 は.7ヶ月から7歳までの子供のIDの総有病率は40.3％であり.IDAの有病率は7.8％であることを発見しました。 IDAの有病率は大幅に減少したものの.鉄欠乏症（貧血を伴わないIDA）は依然として深刻で.乳児の鉄欠乏症とIDAの有病率はそれぞれ44.7％と20.5％と.幼児や就学前の子どもに比べて有意に高く.農村部の子どもにおけるIDAの全体有病率は12.3％と都会の子ども（5.6％）に比べて有意に高いことが分かっています。
鉄の不足は.成長・発達.運動.免疫など.子どものさまざまな機能に影響を与えることが.広範な研究によって証明されています。 乳幼児における重度の鉄欠乏は.認知.学習能力.行動発達に影響を与え.鉄の補充によって回復させることさえできない。 したがって.鉄欠乏による子供の健康障害を防ぐために.IDの早期診断と適時の介入が非常に重要である。
この勧告は.中国小児科学会誌編集委員会.中国医師会小児科分会血液学グループ.中国医師会小児科分会小児保健グループが起草し.関連専門家との幅広い協議を経て改訂され.中国における小児IDおよびIDAの予防と治療に前向きな役割を果たすことが期待されています。
II.基本的な概念と定義
IDとは.全身の鉄分量（TBI）が減少した状態を指し.鉄分減少期（ID）.赤芽球性鉄欠乏期（IDE）.IDAの3つの発達段階があり.それぞれ異なる鉄代謝特性があります。
IDAは.体内の鉄欠乏により.最終的にヘモグロビン（Hb）合成が低下して起こる貧血の一種で.赤血球の小球低色度変化を伴い.血清フェリチン.血清鉄.トランスフェリンの飽和度の低下.総鉄結合能の上昇などの鉄代謝異常が特徴である。
鉄欠乏期は.体内の貯蔵鉄量が減少するだけで.赤血球造血には影響がなく.臨床的な貧血は見られないのが特徴です。 赤芽球性鉄欠乏症の段階では.鉄貯蔵量はさらに減少または枯渇し.血清トランスフェリン飽和度は低下し.Hb合成のための骨髄赤血球への血清鉄輸送は減少し.赤血球遊離プロトポルフィリン（FEP）値は上昇するが.まだ臨床貧血はない。 そのため.赤血球造血の鉄減少期と鉄欠乏期を総称して「貧血を伴わない鉄欠乏症」と呼んでいる。 簡略化のため.鉄減少期と赤芽球性鉄欠乏期は「鉄欠乏症」という名称で統一することが推奨される。
III.IDの原因とリスクグループ
生理的な条件下では.鉄の吸収と喪失は動的なバランスを保っています。 したがって.病態生理学的には.IDの原因は.吸収の低下と損失の増加に分類される。 小児IDのリスクがある主なグループは.6〜24ヶ月の乳幼児と青少年です。
子供のIDの主な原因には.以下のようなものがあります。
1.先天性鉄貯蔵量の不足：妊娠中.特に母体-胎児間の鉄の移動が最大となる妊娠後期に.濃度勾配に逆らって胎盤を介した妊娠母体から胎児への鉄の移動が活発に行われること。 したがって.早産.双子または多胎.胎児の出血.母親の重度の鉄欠乏はすべて.胎児の先天性鉄貯蔵量の減少につながる可能性があります。 一方.妊娠初期のIDAは早産や低体重児と強い関連があり.妊娠中の鉄分補給は早産や低体重児の発生率を下げると考えられます。
2.鉄分の摂取不足：母乳は鉄分の吸収率が高いにもかかわらず.鉄分が少ない。鉄分の多い食品や鉄分を強化したミルクを適時に加えずに長期間の母乳育児を行うことは.小児のIDの重要な原因である。
3.腸管での鉄の吸収障害：無理な食事ミックスや胃腸障害などは.鉄の吸収に影響を及ぼします。
4.高度成長と鉄需要の増加：乳幼児や青年は急速に成長するため.鉄の需要が高い。
5.鉄損の増加：体のどの部分においても.長期にわたる慢性的な出血は鉄欠乏を引き起こし.最も一般的には.消化管出血や思春期の少女における月経の増加など.さまざまな臨床的原因によって引き起こされます。
IV.鉄欠乏症の診断基準
1.鉄欠乏の危険因子：不適切な給餌.急激な成長.胃腸疾患.慢性的な出血など。
2.血清フェリチン＜15ug/L.血清トランスフェリン飽和度の低下（15％未満）を伴う.または伴わないもの。
3.末梢血成熟赤血球のHbおよび形態が正常であること。
V. IDAの診断基準
1.WHOの小児貧血の診断基準を満たすHbの低下（6ヶ月～6年は110g/L未満.6～14年は120g未満）。
高度がHb値に与える影響により.高度が1000m上がるごとにHbは約4％上昇する。
2.末梢血赤血球に小球性低色素性変化：平均赤血球容積（MCV）<80fl.平均赤血球ヘモグロビン量（MCH）<27Pg.平均赤血球ヘモグロビン濃度（MCHC）<310g/Lが認められる。
3.鉄欠乏の原因が明らかな場合：例えば.鉄の供給不足.吸収障害.需要の増加.慢性的な出血など。
4.鉄剤治療が有効：鉄剤治療4週間後にHbが20g/L以上上昇すること。
5.鉄代謝検査指標がIDA診断基準を満たす：以下の4項目のうち少なくとも2項目を満たすが.血清鉄とトランスフェリン飽和度は感染や摂食などの影響を受けやすく.日内変動があることに注意が必要である。
(i) 血清フェリチン（SF）の減少（15ug/L未満）.血清フェリチン値への感染や炎症の影響を除外するため.可能であれば血清CRPも検査することが望ましいです。
(ii) 血清鉄（SI）＜10.7umol/L（60ug/dl）であること。
(iii) 総鉄結合能（TIBC）＞62.7umol/L（350ug/dl）である。
トランスフェリン飽和度(TS)が15％未満であること。
6.骨髄吸引塗抹・鉄染色：骨髄染色可能鉄の著しい減少.あるいは消失.骨髄中の細胞外鉄の著しい減少（0〜±）（正常値：＋〜＋＋）.鉄顆粒球率15％未満は.現在でもIDAの診断の「ゴールドスタンダード」とされているが.侵襲性の検査なので通常この検査を行う必要はないとされている。 この検査は侵襲的であるため.通常は必要ありません。 診断が困難な子供や.診断後に鉄剤治療が満足に行えない場合.診断の明確化や除外のために.その手段を持つユニットが検討することができます。
7.他の微小球性低色素性貧血の除外：特に.小児サラセミアとの鑑別.慢性疾患性貧血と肺フェリシアニン症との鑑別に注意する必要がある。
鉄代謝検査もIDAの診断基準を満たせば.IDAの診断が確定します。 骨髄吸引塗抹や鉄染色は侵襲的な検査であり.IDAの診断手段として日常的に用いられることはないが.診断が困難で治療が有効でない場合に検討することができる。
VI. 鉄欠乏症とIDAの予防
1.健康教育：適切な給餌や食事に関する指導を行う。
2.妊娠中の予防：栄養を強化し.鉄分を多く含む食品を摂取する。 妊娠3ヶ月目からは.必要に応じて出産後まで継続できるように.元素状鉄分60mg/dを経口摂取し.葉酸（400ug/d）とその他のビタミン・ミネラルも少量摂取する。
3.未熟児.低出生体重児：母乳育児を推奨します。 母乳のみで育てている人は.生後2〜4週から鉄分の補給を開始し.1歳までは元素状鉄分1〜2mg/(kg.d)を投与します。 母乳で育てられない乳児には.鉄分を強化した粉ミルクを人工的に与える必要があり.一般に鉄分の追加補給は必要ない。 牛乳は鉄分の含有量や吸収率が低いので.1歳までは牛乳だけで与えるのは好ましくありません。
満期産児は.母乳中の鉄の生物学的利用能が高いため.できるだけ4〜6ヶ月間は母乳で育て.その後.母乳のみを続ける場合は.速やかに鉄分の多い食品を加え.必要に応じて.1日量として元素状鉄1mg/kgを補う。 母乳育児でない場合.母乳育児を混合部分授乳に変更した場合.人工栄養が不可能な場合は.鉄強化ミルクを使用し.速やかに鉄分の多い食品を追加することが必要である。
5.幼児：バランスのとれた食事と栄養に注意し.食欲不振や偏食などの悪い習慣を正す。野菜や果物の摂取を促し.腸内の鉄分吸収を促進する。鉄分強化のミルクを使うようにし.単純な牛乳給餌は勧めない。
6.思春期の子供：思春期の子供.特に女の子は.食欲不振や月経の増加により.しばしば鉄欠乏.さらにはIDAになりやすい。思春期の精神衛生とカウンセリングに注意を払い.栄養と妥当な食事を強化し.野菜や果物を摂取して鉄の吸収を促進することが望ましい。 一般に.追加の鉄補給は必要ないが.鉄欠乏症または IDA と診断された思春期の少女には.30～60mg/日の元素状鉄の経口補給が可能である。
7.スクリーニング：IDAは乳幼児や小児に最も多く見られる貧血であるため.Hb測定は小児のIDAをスクリーニングするための最もシンプルで簡単な指標であり.広く用いられている。 米国予防医療専門委員会（USPSTF）の調査では.貧血のない6～12ヶ月の健康な小児におけるIDAのスクリーニングを支持する根拠はないと結論づけられています。 現在の社会経済状況を踏まえ.早産児.低出生体重児.生後4～6ヶ月間まだ母乳のみで育てている（鉄分を多く含む食品を添加せず.鉄分強化ミルクも補充しない）乳児.母乳で育てられない人工栄養児.牛乳のみで育てている乳児など.鉄欠乏のリスクが高い子どもだけをスクリーニングすることが推奨されます。 早産児や低出生体重児は生後3～6ヶ月.その他の子どもは9～12ヶ月にHb検査が推奨されています。鉄欠乏の危険因子が高い幼児には.年に1回のHb検査が推奨されています。 思春期の子供たち.特に女子は.日常的に定期的にHbの検査を受けるべきです。
VII.鉄欠乏症とIDAの治療法
1.一般的な治療：ケアを強化し.感染を避け.適切に餌を与え.鉄分の多い食品を与え.休息に注意を払う。
2.病因論的治療：鉄欠乏の原因や基礎疾患を可能な限り突き止め.その原因を取り除くために適切な処置を行う。 例えば.拒食症や偏食などの悪い食習慣の改善や.慢性的な出血性疾患の治療などです。
3.鉄剤治療：可能な限り経口鉄剤を投与する。
鉄代謝検査ができないプライマリーケアユニットでは.貧血の診断基準を満たし.赤血球形態に典型的な小球低色素性変化があり.IDAの原因が明らかであれば.IDAと診断して診断的鉄補給療法を開始することができる。 可能な限り医療ユニットにおいて.鉄代謝指標検査を実施し.診断を明確にする必要がある。
経口鉄剤療法：鉄の吸収を促進するため.経口鉄剤を使用すること。 鉄剤には様々なものがあり.入手のしやすさなどを考慮して使用する製剤を決定する必要がありますが.鉄剤の補給量は元素別鉄量で計算し.1日2〜6mg/kgを食間に1日2〜3回服用するようにしましょう。 鉄の吸収を促進するために.ビタミンCも同時に経口摂取するとよいでしょう。 鉄分の補給はHb正常化後2ヶ月間継続し.体内の貯蔵鉄量を回復させる必要があります。 必要に応じて.葉酸やVitB12など他のビタミンや微量元素も同時に補給することができます。エビデンスに基づく医療データでは.元素状鉄1-2mg/（kg）を週1回または日1回断続的に補給することも2-3ヶ月間有効であるとされています。
VIII.有効性の基準
網状赤血球は鉄分補給後3-4日で上昇し始め.7-10日でピークに達し.2-3週間後に正常値まで低下する。 鉄分補給の2週間後からヘモグロビンの量が増え始め.4週間後にはHbが20g/L以上増加するはずです。
鉄剤を補給しても期待した治療効果が得られない場合は.診断が正しいか.処方通りに服薬しているか.鉄の吸収に影響を与える原因や鉄の喪失が続く原因がないかなどを検討し.さらなる調査や専門医療への紹介が必要である。
小児貧血の診断基準
年齢
ヘモグロビン
<1
<145g/L
1ヶ月～4ヶ月
<90g/L
4ヶ月～6ヶ月
<100g/L未満
6ヶ月～6年
<110g/L
6年～14年
<120g/L
鉄欠乏性貧血は.二価の鉄剤.硫酸第一鉄（20％鉄含有）.フマル酸鉄（33％鉄含有）.グルコン酸鉄（12％鉄含有）.コハク酸鉄（商品名Sulifex.35％鉄含有）.多糖類鉄複合体（商品名Lixinan.46％鉄含有）.鉄クロロフィル酸ナトリウム（商品名Sangbloodin）.元素鉄1~2mg/kg.食事間に従って容易に吸収されてしまうのだ。 1日2～3回.貧血が改善されるまで.その後約2ヶ月間.経口投与する。 牛乳.紅茶.コーヒーと一緒に鉄分を経口摂取することは避け.ビタミンCを加えると鉄分の吸収が良くなります。 また.消化性潰瘍がない限り.制酸剤も避けるべきです。 鉄の含有量に応じ.1日4〜6mg/kgを3回に分けて経口投与するのが適当である（硫酸第一鉄0.03g/kg/日.フマル酸鉄0.02g/kg/日.硫酸第一鉄2.5%配合剤1.2ml/kg.d相当）ことが実験より判明した。