先天性甲状腺機能低下症（甲状腺機能低下症）は.小児の心身の発達遅滞を引き起こす最も一般的な小児内分泌疾患の一つであり.予防と治療が可能な疾患である。 先天性甲状腺機能低下症は.新生児期には臨床症状がない.あるいは軽い場合があるため.新生児の集団検診が先天性甲状腺機能低下症の早期発見の主な方法となっています。 先天性甲状腺機能低下症の新生児スクリーニングは1981年から実施され.全国のスクリーニング受診率は60％を超え.有病率は2050年に約1人になると言われています。 診断・治療の標準化を図るため.厚生省は2010年に「新生児スクリーニング検査技術仕様書（2010年版）」を公布しました。 この仕様書の枠組みをもとに.新生児の先天性甲状腺機能低下症のスクリーニング.スクリーニング結果の解析.診断と管理.フォローアップについて.さらなる運用上のコンセンサスを提案する。 定義と病因分類 先天性甲状腺機能低下症は.甲状腺ホルモンの産生不全またはその受容体の欠陥によって起こる先天性の疾患で.出生後放置すると成長障害や精神遅滞を引き起こします。 先天性甲状腺機能低下症は.発症している部位によって一次性と二次性に分類されます。 原発性甲状腺機能低下症は.甲状腺そのものの病気が原因で起こるものです。 血中甲状腺刺激ホルモン（TSH）の増加と遊離甲状腺ホルモン（FT4）の減少が特徴で.先天性の甲状腺異常が最も多い。病巣が視床下部や下垂体にある二次性甲状腺機能低下症は.中枢性低下症とも呼ばれ.FT4の減少とTSHの通常または減少が特徴的である。 また.甲状腺ホルモン受容体の機能異常による末梢性甲状腺機能低下症もあり.こちらは比較的まれです。 先天性甲状腺機能低下症は.持続性甲状腺機能低下症と一時性甲状腺機能低下症に分けられ.持続性甲状腺機能低下症は甲状腺ホルモンの不足が続き生涯にわたって補充療法が必要なもの.一時性甲状腺機能低下症は母親や実子などさまざまな理由で出生時に甲状腺ホルモンが一時的に不足し.甲状腺機能が正常に回復するもので.一時的な甲状腺機能低下症と.持続的な甲状腺機能低下症とがあります。 先天性甲状腺機能低下症の病因と分類は表1に詳述した。 新生児スクリーニングや臨床の現場では.TSH値が高く.FT4値が正常な子供もおり.高TSH血症と呼ばれる。 高TSH血症の臨床経過は.TSHが正常に戻る場合.高TSH血症の持続.FT4値の低下とともにTSHがさらに上昇し甲状腺機能低下症になる場合などがあります。 先天性甲状腺機能低下症の子どもの多くは.臨床症状がないか軽い状態で生まれてきますが.丁寧な病歴と身体検査によって.母親の妊娠中の胎動が少ない.陣痛が遅い.赤ちゃんが巨大化する.出生後に黄疸が重い.あるいは遅れる.嗜眠.泣き声が小さい.鈍い.吸啜が悪い.皮膚模様（末梢血行不良）.大きな前光と後光.など疑わしい手がかりを見つけることがしばしばです。 顔の膨満感.大きな前後暈.便秘.腹部膨満感.臍ヘルニア.心拍数が遅い.心音が鈍い。 中枢性甲状腺機能低下症に他の下垂体ホルモンの欠乏が重なると.低血糖.小さな陰茎.陰睾.唇裂.口蓋裂.視神経形成不全などの顔面正中線異常として現れることがあります。 乳幼児期および小児期における主な臨床症状は.精神遅滞と身体発育不全です。 小児は重度の低身長であることが多く.特異な顔貌（目の間隔が広い.鼻梁が潰れている.唇が厚く舌が大きい.顔が淡黄色）.皮膚の荒れ.粘膜浮腫.無反応.臍ヘルニア.腹部膨満.便秘.さらに心機能や消化機能の低下.貧血などが見られることがあります。 診断方法 I. 新生児スクリーニング 先天性甲状腺機能低下症は有病率が高く.新生児期にはほとんど非特異的である。 臨床的発症後に治療を開始すると.子どもの知的.身体的発達に影響を与える。 したがって.新生児の集団検診は.早期発見・早期診断のために不可欠である。 厚生省は.新生児の先天性甲状腺機能低下症のスクリーニング方法として.生後72h以内.7d以内.十分な授乳のある満期新生児の踵から採血し.専用の濾紙パッドに1滴たらして.その乾燥血液濾紙のTSH値で判定すると規定している。 この方法では.原発性甲状腺機能低下症やTSH高値のみを検出でき.中枢性甲状腺機能低下症やTSH上昇の遅延等は検出できません。 国際的にはT4+TSH同時スクリーニングを採用している国もありますが.スクリーニングのコストが高いです。 技術的な問題や個人差により.先天性甲状腺機能低下症の子供の約5％が新生児スクリーニングシステムで検出されないと言われています。 したがって.スクリーニングが陰性でも.疑わしい症状があれば.臨床医は採血して甲状腺機能を再確認する必要があります。 重症の新生児や輸血を受けた人は.偽陰性になることがあるので.必要に応じて再検査を受ける必要があります。 低出生体重児や超低出生体重児では.視床下部-下垂体-甲状腺軸のフィードバックの確立が遅れるため.TSHの上昇が遅れることがある。 新生児の偽陰性を防ぐため.出生後2〜4週間または体重が2500g以上になった時点で再度採血し.TSHとFT4を測定することができる。 確認検査では血清FT4およびTSHを測定する。 FT4 の濃度は TBG の濃度に影響されない。 TSHが増加し.FT4が減少していれば.先天性甲状腺機能低下症と診断されます。 血中TSHが増加し.FT4が正常であれば.高TSH血症と診断される。 TSHが正常または低下し.FT4が低下している場合は.二次性または中枢性甲状腺機能低下症と診断されます。 その他の補助検査 1.甲状腺の超音波検査：甲状腺の発達を評価できるが.異所性甲状腺の判定には異所性甲状腺画像より感度が低く.甲状腺腫は甲状腺ホルモン合成障害やヨウ素欠乏を示すことが多い。 2.甲状腺透過核種の取り込みとイメージング：ヨウ素123（I-123）またはテクネチウム99m（Tc99m）は反射率が低いため.新生児の甲状腺核種イメージングによく使用される。 この検査のために治療の開始を遅らせないように注意する必要があります。 甲状腺の放射性核種画像は.甲状腺の位置.大きさ.発育.取り込みを調べるために使用されます。 超音波検査と組み合わせた甲状腺の取り込み不足は.甲状腺の欠乏を特定することができます。 甲状腺の取り込み不足は.TSHベータ遺伝子の欠損や受容体の欠陥.ヨード輸送障害.母親のTRB-ABの存在による場合もある。 甲状腺超音波検査と血清サイログロブリンやTRB-AB検査を組み合わせれば.先天性甲状腺機能低下症の原因をさらに分析して判断することができるだろう。 核医学検査で甲状腺の肥大が示唆された場合.甲状腺合成の障害を除外する必要があり.さらに過塩素酸塩排泄検査と組み合わせて.甲状腺におけるヨードの酸化および有機化の障害を明らかにする必要があります。 3.レントゲン写真：新生児の膝の骨格写真で大腿骨遠位端の骨化の遅れは.子宮内甲状腺機能低下症の可能性を示唆している。 幼児や小児の手首のX線写真では.骨の成熟の著しい遅れが見られることがあります。 4.サイログロブリン（Tg）測定：Tgは甲状腺組織の存在と活性を反映し.甲状腺機能低下症の子供では正常対照者に比べ有意に低い。 甲状腺にヨウ素が取り込まれず.Tgが上昇している場合は.甲状腺の存在を示唆しており.甲状腺異形成ではなく.TSHレセプターの変異.ヨウ素輸送障害.母親のTRB-ABの存在などを考慮する必要があります。 5.抗甲状腺抗体：自己免疫性甲状腺疾患の母親が産生するTSH受容体遮断抗体は.胎盤を介して胎児の甲状腺の発達と機能に影響を与える。 妊娠年齢の自己免疫性甲状腺疾患の女性の5％がサイログロブリン抗体またはペルオキシダーゼ抗体を有する可能性があるが.TRB-AB陽性はまれである。 TRB-ABは.一過性の甲状腺機能低下症を起こす可能性がある。 6.遺伝子検査：家族歴や他の検査で何らかの甲状腺機能低下症が疑われる場合のみ実施。 TTF-1.TTF-2.PAX8遺伝子の変異は甲状腺異形成の2％にしか報告されておらず.ほとんどの子どもで原因は不明といわれています。 7.その他の検査：ルーチンの血液検査.肝機能の生化学検査.心酵素プロファイル.診断と治療が遅れている小児の脂質.二次性甲状腺機能低下症の小児の視床下部-下垂体成分のMRIとその他の下垂体ホルモンの検査など。 原発性.続発性いずれの先天性甲状腺機能低下症も.診断が確定したらすぐに治療を行う必要があります。 最初の新生児スクリーニング検査の結果.乾燥血液ろ紙でTSH値が40mU/L以上であり.超音波検査で甲状腺がないか未発達である場合.あるいは先天性甲状腺機能低下症の臨床症状がある場合は.静脈血検査の結果を待たずに直ちにレボチロキシンナトリウム（L-T4療法）を開始することができる。 上記の基準を満たさないスクリーニング陽性の新生児は.静脈血検査の結果を待ってから.治療を行うかどうかを決定する。 新生児期の先天性甲状腺機能低下症に対する初期治療量は.FT4とTSHをできるだけ早く.できればFT4は2週間以内に.TSHは4週間以内に正常化するように.10-15ug/(kg*d)を1日1回経口投与すること。 重度の先天性心疾患のある子供には.初期治療量を減らす必要があります。 投与量については.投与 2 週間後に再度血液検査を行い.血中 FT4 及び TSH 濃度に応じて調節すること。 その後のフォローアップでは.甲状腺ホルモン維持量を個別に設定する必要があります。 L-T4の投与量は.静脈血中FT4及びTSHの値に応じて調整する必要があり.通常.乳児期には5～10ug/(kg*d).1～5歳には5～6ug/(kg*d).5～12歳には4～5ug/(kg*d)とするが.過剰投与により小児の頭蓋骨縫合部の早期閉鎖や甲状腺機能亢進症が生じることがあるので.投与量の調節は必要ではない。 速やかに減量し.4週間後に再診すること。 小さなお子様には.L-T4錠を砕いて.哺乳瓶ではなく.スプーンに少量の水または牛乳を入れて与え.豆乳.鉄.カルシウム.コレスチラミン.繊維.チオグリコール酸アルミニウムなど.チロキシンの吸収を抑える可能性のある食物や薬物と同時に与えないようにしてください。 TSH が 10mU/L 以上で FT4 が正常な高 TSH 血症に対しては.レビューで TSH が上昇したままの人に治療を行う。 L-T4 の治療開始量は適宜減量し.4 週間後の TSH 値により調整する。 TSHが6-10mU/Lと常に高い乳児の管理についてはまだ議論の余地があり.生後数ヶ月の間にTSHが生理的に上昇することがある。 このような状態にある乳児は.甲状腺機能を注意深く観察する必要があります。 FT4 と TSH の測定値が正常で.総 T4 が低下している場合.一般に治療の必要はない。 TBG欠乏症や未熟児.新生児が感染症にかかった場合に多くみられます。 視床下部-下垂体性甲状腺機能低下症の幼児および年長児では.L-T4 治療は低用量から開始する必要があります。 副腎皮質機能不全がある場合.突然の副腎皮質機能不全を防ぐために.生理的に必要なコルチコステロイドの併用が必要である。 他の内分泌ホルモンの欠乏が確認された場合は.補充療法を行う必要があります。 L-T4療法の投与量を調整するために.定期的にFT4とTSHの濃度を追跡調査する必要があります。 治療後2週間後に最初の再検査を行います。 異常があれば.1ヶ月後.1歳までは2-3ヶ月毎.1歳以上は3-4ヶ月毎.3歳以上は6ヶ月毎にL-T4投与量の調整と再確認を行い.投与量変更後は身体発育評価を同時に実施する必要があります。 高TSH血症の小児の中には.経過観察中にFT4の上昇が認められる場合があり.経過観察のためにL-T4の服用量を中止するまで徐々に減量する必要があります。 甲状腺の発育に異常のある先天性甲状腺機能低下症のお子さんは.生涯治療が必要ですが.それ以外のお子さんは.2～3年定期的に治療した後に1ヶ月間服用を中止して.甲状腺機能.甲状腺超音波.甲状腺放射性核画像などを見直してみるのもよいでしょう。 高用量の治療を受けている子どもは.薬の量を半分に減らし.1ヶ月後に薬をやめてから再検査することもできます。 TSHが上昇した場合.あるいはFT4が低下した場合は.生涯にわたって甲状腺の治療を行う必要があります。 甲状腺機能が正常であれば.一時的な甲状腺機能低下症と判断し.投与を中止して1年以上定期的に経過観察を続けますが.TSHが再び上昇する子もいることに注意してください。 予後は.早期治療開始.L-T4の初期投与量.3歳までの維持療法の遵守などの要因が.子供の最終的な知能レベルに密接に関係しているという。 新生児スクリーニングを受けた小児では.できるだけ早期に治療を開始し.中枢神経系の損傷を避けるために.甲状腺機能低下状態を時間内に修正する必要があります。 生後2週間以内に適切な治療を開始すれば.先天性甲状腺機能低下症のほとんどの子どもは.神経学的および知的発達がほぼ正常になります。 新生児スクリーニングで発見された甲状腺機能低下症の子どもの多くは.早期治療により予後が良好です。 発見と治療が遅れた場合.身体的な発達は徐々に同年代の子どもたちに追いつくかもしれませんが.神経的・精神的な発達の遅れは取り返しがつきません。 先天性甲状腺機能低下症の重症例では.早期に治療しても神経学的な後遺症が残ることがあります。 治療が遅れている子どもの中には.精神発達に著しい遅れがなくても.聞く.話す.操作する.認知反応などに程度の差こそあれ障害がある場合があります。