下垂体腺腫は鞍部で最も多い腫瘍で.外科的に治療される頭蓋内腫瘍の約10～15％を占めると言われています。 1909年にCushingらが下垂体腺腫に対する経蝶形骨手術の先駆者となって以来.この治療法は幅広い脳神経外科医に採用され.優れた成績を収めています。
I. 症状と徴候
主な症状は内分泌系の変化.視力・視野障害で.頭痛や頭蓋内圧の上昇を伴う患者もいる。 内分泌ホルモン検査により.非機能性腫瘍と機能性腫瘍（GH腺腫.PRL腺腫.ACTH腺腫.TSH腺腫を含む）に分類されることがあります。
画像検査
下垂体腺腫の診断には.頭蓋X線検査.CTスキャン.MRIが有用です。 翼状片の断層撮影では.しばしば鞍部の拡大や鞍部基部の骨の菲薄化.破壊が認められる。 増強冠状断.矢状断.および軸位CTスキャンにより.腫瘍の大きさ.上鞍.下鞍.および傍胸骨への進展.ならびに翼状片洞の気腫化の程度がわかる。 MRIは腫瘍および周囲の構造との関係をより明確に示し.特に下垂体細剣腫の診断に有用である。 Hardyの下垂体腺腫の分類によると.下垂体腺腫は5つのグレードに分類されます。すなわち.グレード1：腫瘍の直径が10mm未満で鞍部内で成長する；グレード2：腫瘍が鞍部に10mmまで進展して鞍上部プールを満たす；グレード3：腫瘍が鞍部に10mm～20mm進展して第3脳室を隆起する；グレード4：腫瘍が鞍部に20mm～30mm進展し第3脳室前部を充填している.となっています。 Grade 5: 腫瘍が鞍部に30mm以上進展し.側脳室大後頭孔に達し.しばしば閉塞性水頭症を合併する。 この分類のグレード1は微小腺腫.グレード2.3は大型腺腫.グレード4.5は巨大腺腫である。
外科的治療
手術は全身麻酔で.患者さんは仰向けの状態で頭を30度後ろに傾け.麻酔用のカニューレを左口角に固定して行われます。 手術では.冷光源による深部照明と高速微細研磨ドリルで翼状片洞と鞍部骨を切開する。 翼状鞍部に入った後.腫瘍を分離し.手術用顕微鏡下で摘出した。 下垂体微小腺腫は.通常白色または紫赤色で.剥離・除去が容易です。 大きな腺腫や巨大腺腫の場合.鞍上腫瘍の組織を切除した後.患者さんのくも膜下腔に入れたカテーテルに生理食塩水をゆっくり注入して頭蓋内圧を上げ.鞍上腫瘍を術野に圧迫して手術による切除を容易にします。 注入する生理食塩水の量は.モニターした頭蓋内圧によって異なり.通常は20mlから60ml.まれに80mlとなり.ICPが5.33kPa以上の場合は特に注意が必要である。 腫瘍を除去した後.緊密な止血を行い.ゼラチンスポンジの小片で腫瘍腔を閉塞させる。 鞍底修復のために筋肉と骨の小片を採取し.CSF漏出や下垂体脱臼を防ぐために医療用接着剤で患部を補強し.ヨードホルムやオイルサンドストリップで鼻腔を塞いだ。
IV.術後の経過と合併症
術後は抗菌剤を投与して感染を抑制し，4日目に鼻閉を解除し，7日目に抜糸を行った． 術後合併症として最も多かったのは.多飲・多尿.次いでCSF鼻漏であったが.いずれも積極的な対策で治癒することが可能であった。
V. ディスカッション
(I) 経蝶形骨手術開発のメリット
下垂体腺腫に対する経蝶形骨手術は.80年以上の実践と発展を経て.この治療技術はますます完璧になっています。 特に1960年代以降.ハーディー教授は手術顕微鏡の使用を提唱し.その倍率と照明の利点により.術野の可視性を大幅に向上させたのです。 1970年代以降.手術顕微鏡.手術器具.術中X線監視装置の使用と改良.および高度な神経画像法とラジオイムノアッセイ法の利用により.下垂体腺腫.特に微小腺腫の早期または超早期発見が可能になりました。 下垂体腺腫.特に微小腺腫の早期または超早期診断が可能になりました。 下垂体腺腫の手術は.もはや視神経の減圧のみを目的としたものではなく.ホルモン分泌過多の抑制を目的としたものである。 その結果.下垂体腺腫手術における経蝶形骨手術は大きな注目を集め.大きく発展してきました。 経蝶形骨手術は.微小腺腫だけでなく.鞍部中隔を突破した大きな下垂体腺腫の治療にも優れた効果を発揮しています。 長年にわたり.著者らは下垂体腺腫に対する経口経皮的アプローチの割合が高く.一般的に患者さんの回復が早く.合併症も少なく.手術による死亡例もないことを確認しています。 このことは.この治療法が明白な特徴と利点を持ち.広く行われるに値する治療法であることを十分に示しています。
(ii) 経蝶形骨手術の適応の選択
前者は腫瘍の占拠作用を緩和し.視神経と下垂体領域の十分な減圧を目指すもので.後者は腫瘍摘出後できるだけ早く神経内分泌機能を回復させることを目的とするものです。 下垂体腺腫を摘出する経蝶形骨手術の多くの利点に鑑み.この手術法の適応を理解することが重要である。 筆者らは長年にわたり.国内外の本手術に関する文献を参照しながら.本手術の適応を選択するための経験を積み重ねてきた。 著者らは.経蝶形骨洞下垂体腺腫切除術の良い適応として.1.下垂体微小腺腫.2.翼状片洞に浸潤する下垂体腺腫.3.視交差前方型の下垂体腺腫.4.鞍上に進展するがダンベル状ではなく.画像検査で腫瘍が柔らかく緩いと判断できる下垂体腺腫.5.開頭手術に耐えられない高齢で虚弱な患者.などを挙げています。 禁忌は.1.下垂体腺腫の鞍上進展で.画像上ダンベル状で硬い腫瘍の感触がある場合.2.腫瘍の大部分が鞍上部に存在し逆ひょうたん型の場合.3.翼状片洞の低形成.4.副鼻腔・鼻腔の炎症です。
下垂体腺腫の鞍上進展に対する経蝶形骨手術は難しいと思われがちですが.手術経験の蓄積により.これまで困難とされていた手術も可能になりました。 Satioらの経験では.鞍部に30mm以上進展する大きな下垂体腺腫には経蝶形骨洞アプローチが最適であり.術後のフォローアップ（平均10年）では74％の患者さんの症状が消失していることが示されています。
(iii) 経蝶形骨手術のポイント
経蝶形骨洞アプローチの基本要件は.翼状片洞から手術を行い.鞍底を開いて下垂体前葉を露出させることです。 腫瘍組織を探査・切除し.術後の合併症を予防します。 最も一般的に使用されているのは.腹腔下-胸骨-翼状片洞アプローチと経鼻前庭-胸骨-翼状片洞アプローチの2つです。 例えば.腹腔下-中隔-翼状片アプローチは顔面への悪影響はありませんが.切開部が感染しやすく.上顎切歯の痛みやしびれを一定期間感じることがあります。経鼻前庭-中隔-翼状片アプローチは解剖学的経路が若干短くなりますが.顔面への悪影響があります。 手術中および手術後の重大な合併症を避けるため.以下の手術ポイントを参考として提案する。 1.CT冠状および軸方向スキャンにより翼状片洞のサインとサドルベースアプローチを決定する。 3.鞍部にまで及ぶ大きな下垂体腺腫に対しては.まず鞍部を切除し.次にくも膜下腔に生理食塩水を注入して頭蓋内圧を高め.鞍部を術野に下方移動させて切除を容易にすること.4. 小児や翼状片の形成不全の方には.X線監視下で高速マイクロ研削ドリルを用いて「A介在型」翼状片を鞍部まで開口し.腫瘍を除去することが可能です。
大型の下垂体腺腫は.鞍部から上に向かって成長し.直径が10mmを超える下垂体腫瘍である。
大型下垂体腺腫と巨大下垂体腺腫の両方が含まれ.臨床例の約半数は非機能性腺腫である。 LPAの伝統的な治療法は開頭手術ですが.近年.経蝶形骨洞アプローチによるマイクロサージェリーによる切除の報告が増えています。 我々はLPAに対して経蝶形骨顕微授精を行い.良好な結果を得ています。
硬膜と腫瘍膜を切り開き.腫瘍組織が濃い灰色やクリーム色.紫がかった赤色でこぼれ落ちているのを確認します。 鞍部内腫瘍組織を除去した後.クモ膜下腔にあらかじめ設置したカテーテルに生理食塩水をゆっくり注入して頭蓋内圧を高め.鞍部内腫瘍を圧迫してスムーズに除去できるようにします。 腫瘍摘出後.鞍部横隔膜が透明な脳脊髄液を含んだ青い丸い突起として術野に降りてくるのが見えるので.傷つけないように慎重に保護する必要があります。 鞍部横隔膜が破損すると.脳脊髄液が常に流れている状態になるので.これを修復する。 しっかりと止血した後.筋肉や骨の小片を採取して鞍部の土台を修復し.下垂体脱臼や髄液漏れを防ぐために局所的な医療用接着剤で補強します。 鼻腔にヨードホルムや油と砂の短冊を詰め.唇をガーゼで巻いて圧迫する。