目的
食道平滑筋腫瘍に対する胸腔鏡手術の方法.実施可能性.安全性を検討する。
方法
2005年から2009年の間に行われたVideo-Assisted Thoracic Surgery（VATS）10例とStandard posterolateral thoracotomy（SPT）10例をレトロスペクティブに分析・比較した。 食道下部および食道中部に平滑筋腫瘍を有する10例のVATS（A群）と標準的後側胸腔鏡下手術（SPT）（B群）であった。 切開長.出血量.実手術時間.胸部閉鎖時間.全手術時間.術後ドレナージ量.術後栄養・人工呼吸時間.離床時間.チューブ使用時間.術後ダルコラックス使用量.術後入院日数.入院費用.術後肩機能障害.術後肺合併症の予防と管理.術後フォローアップを2つの胸腔鏡下手術の方法で比較した。
結果
胸腔鏡手術群では.平滑筋腫瘍がやや大きく粘膜に癒着していた2例がビデオ支援小胸腔鏡手術（VAMT）で手術された。 術前の性別.年齢.身長.体重.BMI.FVC.FEV/FVC%は両群で基本的に同じという条件のもと.年齢.性別.身長.体重.BMI.術前の肺機能（FVC.FEV/FVC%）.腫瘍の大きさ.術後の摂食・換気時間.全手術時間を解析した結果.両群間に統計学的有意差はなかった（P0.05）。 開胸時間.閉胸時間.実際の手術時間.開胸出血量.術後ドレナージ量.胸腔チューブ抜去時間.ダルコラックス使用量.術後入院日数.入院費用.術後肩機能障害は.A群とB群を比較した場合.両群間で統計学的に有意であった（P0.05）。 術後の経過観察は両群間で統計学的に有意ではなかった（P0.05）。 術後の肺合併症の発生率は両群間で同様であったが.統計学的有意差はなかった。
結論
文献や自身の経験によると.テレビ胸腔鏡手術の熟練度は.一部の食道平滑筋腫瘍の低侵襲外科治療に適している。 テレビ胸腔鏡手術は.手術が簡単で.完全な露出が可能で.体へのダメージが少なく.出血や痛みが少なく.機能回復が早く.美容的な効果もあるなど.非常に素晴らしい臨床結果が得られている。
Ⅱ.方法
(Ⅰ)手術方法
1.A群全例に二重気管内挿管による静脈内全身麻酔を行い.健側に片肺換気を行った。 体位は病変部位に応じて決定し.食道中部・上部の平滑筋腫瘍は左側臥位で前傾15度程度.右胸部アプローチで行った。 下部食道の平滑筋腫瘍に対しては.左右どちらでも可能であるが.当院では右胸部アプローチが慣例となっている。 上部および中部の食道に腫瘍がある患者の場合.2台のテレビモニターを手術ベッドの両側.患者の頭の近くに設置した。 下部食道病変に対しては.2台のテレビモニターを手術台の両側.患者の足元に設置した。
手術の手順：トロッカーは通常4本で.上部および中部の食道病変の場合は病変の下に設置し.最初のトロッカーは胸腔鏡を設置するために通常第7肋間または第8肋間の腋窩正中線に設置する。 2番目のトロッカーは.吸引装置を設置できるように.腋窩正中線よりやや前方の第6肋間または第7肋間に設置する。 残りの2本のトロッカーは.それぞれ第4肋骨と第5肋骨の間の腋窩線前方および後方に留置する [4] 。 下部食道病変の場合.1本目のトロッカーは第4肋間の前腋窩線に.2本目は第5肋間の後腋窩線よりやや後方に.残りの2本は第6肋間の鎖骨正中線と腋窩正中線の間に留置する。 トロッカーを留置した後.胸腔鏡を挿入して胸腔全体を探り.存在する胸膜癒着を電気手術用ナイフで剥離する。第4肋間からプリングフックを挿入して肺を前下方に引っ張り.後縦隔の食道床を露出させ.他の2本のトロッカーからL字型電気手術用ナイフで後縦隔胸膜を食道腫瘍表面の縦方向に切開し.食道腫瘍表面の上下に3～5cm延長する。 食道の遊離は通常.外側食道のみを遊離させ.食道全周を遊離させる必要は通常ない [5] 。 腫瘍の位置によっては.臍静脈を切断する必要があることもある。 迷走神経を損傷しないように注意する；局在が不明確な場合は.直ちに経食道鏡を入れて局在を確認する。 腫瘍が発見された後.腫瘍と粘膜を明瞭に露出させるために.侵襲的な鉗子で腫瘍を把持したり.縫合糸で腫瘍を引っ張ったりする。腫瘍を剥離する際には.鈍的な方法と鋭利な方法を組み合わせて用いることができ.当院では鈍的剥離を用いることが多い。この時.食道顕微鏡検査は非常に重要で.腫瘍の剥離範囲を示す。第二に.粘膜を傷つけないように.術者に剥離の深さを示唆する。第三に.腫瘍を持ち上げることができ.腫瘍の切除に役立つ。 腫瘍を完全に切除した後.術野を洗浄し.同時に食道鏡を膨らませて粘膜の損傷の有無を確認し.損傷があれば4-0吸収糸で修復した。 食道筋層は非吸収性縫合糸で閉鎖した（食道筋層は縫合糸なしでも閉鎖できるとする文献 [6] もある）。 最後に.直視下で胃管を留置し.最下部のトロッカーポートに閉鎖式胸腔ドレーンを留置し.他のトロッカーを抜去して活動性出血の有無を確認し.切開部を縫合糸で閉鎖した。
2.B群症例はg-chamberまたはdouble-chamberで挿管し.麻酔は静脈麻酔を併用した。 体位は病変に応じて左側臥位か右側臥位かを決定した。 標準的な後側臥位切開は約20～30cmの長さで.中・下部病変は左第6肋間または第7肋間から.上部病変は右第5肋間または第6肋間から胸部に入れる。 広背筋と前鋸筋群は手術中に切断されるのが普通で.胸部へのアプローチは肋間を経由して行われるのが普通である。
(II) 統計解析
SPSS11.5統計ソフトを用い.測定値は±sで表し.平均値の割合の比較にはt検定.割合の比較にはχ2検定を用いた。
結果
A群(TV胸腔鏡)は10例で.腫瘍と粘膜が一部癒着していたため2例が胸腔鏡補助下小切開手術を受けた。 腫瘍の大きさは3.10±0.69cm.開胸時間は9.90±1.10分.開胸出血量は11.90±2.47ml.閉胸時間は9.20±1.03分.実手術時間は75±10.54分.全手術時間は94.40±11.69分.術後排液量は313±57.74ml.胃管抜去は術後3.8±0.63日であった。 胃管抜去0.63日後に食事開始.経管時間3.5±0.71日.ダルコラックス40±51.63mg使用.術後入院日数6.4±0.84日.入院費用22,300±0.08万元.術後経過観察11.1±0.99ヶ月.肺合併症1例.肩関節可動障害1例.術後病理診断食道平滑筋腫瘍。
B群（標準郭清切開による開胸）10例.腫瘍径3.51±0.84cm.開胸時間18.40±2.17分.開胸出血量18.60±3.13ml.閉胸時間21.20±2.94分.実手術時間52±13.69分.全手術時間91.50±12.70分.術後ドレナージ流量453±0.99ヶ月。 術後ドレナージ流量453±67.50ml.術後3.6±0.52日.胃管抜去.食事開始.経管期間4.4±0.70日.ダルコラックス使用量100±66.67mg.術後入院日数12.2±0.63日.入院費用177±0.13万元.術後経過観察期間11.7±0.48ヶ月.肺合併症肩関節運動障害3例.4例.術後病態170±0.13万元。 4例.術後病理診断ですべて食道平滑筋腫瘍と診断された。 両群間の手術期間データを表3に示す。両群間の合併症の比較を表4に示す。
年齢.性別.身長.体重.BMI.術前の肺機能（FVC.FEV/FVC％）.腫瘍の大きさ.術後の摂食・排泄時間の分析は.両群間で統計的に有意ではなかった（P0.05）。A群とB群の比較では.両群間の開胸時間.閉胸時間.開胸出血量.実際の手術時間.術後時間は統計的に有意ではなかった（P0.05）。 時間.術後ドレナージ.チューブ使用時間.ダルコラックス使用.術後入院日数.術後肩機能障害.入院費用を両群間で比較したところ.統計学的に有意であった（P0.05）。 全手術時間.術後摂食時間.術後経過観察の2群間比較.肺合併症は統計学的に有意ではなかった（P0.05）。
DISCUSSION
I.平滑筋腫瘍に対するテレビ胸腔鏡下切除術の利点と欠点
従来の開胸術は標準的な後側方切開が多く.術野が広く手術が容易であるが.切開創が長く.出血が多く.外傷性があり.心肺機能への負担が大きく.さらには術後に胸壁の変形が生じる。 TV胸腔鏡手術は.通常の帝王切開術に比べ.術後の痛みが軽く.肩の動きへの影響が少ない.胸壁の筋肉を温存できるため術後の肺機能の改善につながるなどの利点があります。
しかし.テレビ胸腔鏡手術にも欠点があります：第一に.テレビ胸腔鏡手術は術野が狭く.手術に臨場感がなく.手術中の大血管損傷などのアクシデントに対処しにくく.手術を補助するために小さな腋窩切開.あるいは標準的な開胸切開を使用する必要がしばしばあります。 第二に.TV胸腔鏡の適用に熟練していなければ.従来の開胸手術と比較して手術時間のメリットはなく.TV胸腔鏡の適用に熟練するためには多くの症例数と長期間の勉強と訓練が必要である。
II.胸腔鏡下手術の適応と禁忌
適応：胸腔鏡下手術は胸部食道全域の直径2cm以上の単発または多発の平滑筋腫瘍に適しており.腫瘍形態は円形や楕円形の腫瘍が多く.らせん状腫瘍のような不規則な形状の腫瘍は粘膜を傷つけやすい。 から5cmの平滑筋腫瘍 [7]。
禁忌：胸腔内の高度の密な癒着；全身麻酔や開胸手術に耐えられない心肺機能や身体状態；最近の粘膜生検（特に2週間以内）；食道悪性腫瘍との合併；薄い食道筋層が萎縮しているか.破壊されている巨大な食道平滑筋腫瘍；腫瘍切除後の筋層欠損が大きすぎて修復できず.食道切除が必要となることが多い [8]．
食道平滑筋腫瘍に対する胸腔鏡下切除術の術前・術中の注意点
食道平滑筋腫瘍の術前診断は非常に重要であり.縦隔リンパ節結核との鑑別が必要な場合が多く.術前の胃カメラ検査が必要である。 Dllowらはかつて.病変の性状を明らかにし腫瘍を除外するために.食道平滑筋腫瘍の症状やX-expressionがある症例では内視鏡検査が必要であると指摘している[9]が.やみくもに局所組織生検を行ってはならない。 バリウム食道フィルム.胸部CT.食道超音波検査が必要である。 術中胃カメラは腫瘍を摘出するためだけでなく.粘膜損傷の有無を確認するためにも非常に重要な役割を果たす。
IV.2つの手術方法間の手術時間および術中出血の比較
胸腔鏡手術群では.切開創が小さく.筋損傷が少なく.胸郭への損傷がないため.標準郭清切開群よりも開閉時間が短く.統計学的に有意であった（P0.05）。 胸腔鏡手術の実際の手術時間は.手術の難易度が高くなるため.通常の後側方切開より長くなった。 しかし.胸腔鏡による開閉時間の短縮が実際の手術時間を補ったため.全体の手術時間は2群間で統計的に有意ではなかった。
手術出血は良好な手術成績の非常に重要な指標であり.術中の患者の心肺機能への打撃や.手術を完遂するために輸血が必要かどうかの判断.患者の術後の回復状況.入院費用などに関係する。 表3からわかるように.胸腔鏡群は従来の開胸群に比べ.開胸出血.術後ドレナージともに出血が少なく.統計学的に有意であった（P0.05）。 従来の開胸群で出血が多かった主な理由としては.①切開創が大きく.途中で胸壁の筋肉を2～3層切り取る必要があり.背胸動脈.側胸動脈.静脈を損傷し.必要に応じて肋骨を切り取るため.肋間血管を損傷する.②開胸・閉胸時間が比較的長いため.外傷面が長時間露出する.③肋骨が折れる.外傷面が大きくなるなど.術後に血液が滲出しやすい要因がある.などが挙げられる。
V. 術後疼痛の比較
術後疼痛は外科手術において最も一般的なものであり.開心術では筋肉や肋骨が損傷しているため.術後疼痛はより顕著で持続的である。 従来の後側切開術の術後痛は.主に肋間神経の引き抜きや損傷.肋間神経真皮枝の切断.また個々の患者における筋肉の切断や肋骨の開口.肋骨の骨折による外傷が原因である。 胸腔鏡手術群では.筋肉の損傷が少なく.肋骨の切断もなく.肋間を開く支柱も不要であったため.術後の疼痛は軽度であった。 表3を比較すると.胸腔鏡群の術後ダルコラックス使用量(40±51.63mg)は従来の開胸群(100±56.67mg)より有意に少なく.両群間の比較は統計学的に有意であった(P0.01)。
VI.一般的な胸部合併症の比較
胸腔鏡手術も従来の開心術も気管挿管麻酔を必要とし.術中は肺を圧迫し損傷し.術後は胸部痛で胸郭運動が制限され.効果的な咳嗽や喀痰喀出にも影響し.患者の肺無気肺や肺に炎症を起こすことが多い。 表4からわかるように.2つの手術法における術後合併症の発生率はほぼ同じであり.統計的有意差はない。 しかし.海外の学者の中には.標準的郭清胸腔切開術群の術後合併症の発生率が高いと考える者もいる [10] ：①外傷面が大きいため.術後患者は強い痛みを感じ.咳を恐れるため.痰が貯留しやすい。 胸腔鏡手術群では.切開創が小さく.損傷が軽く.胸壁筋が無傷で保存され.術後の痛みも軽いため.術後の肺機能の改善に寄与する。 基本的に呼吸.咳.痰に影響しないので.肺合併症が少ない。
VII.肩関節の機能状態と2つの手術方法の関係
従来の胸腔鏡手術群では肩甲帯筋が損傷し.手術中に肩甲骨を広げるためにスプレッダーを使用する必要があったため.患者の大半は術後長期間肩関節の活動が制限され.肩関節周囲炎を誘発することさえあった。 胸腔鏡手術群では.肩甲骨を開く必要がないため.ほとんどの症例で術後の肩関節活動は正常であった。 本論文では.術後の肩関節活動障害はA群で1例.B群で3例であり.いずれも統計学的に有意であった（P0.05）。
VIII.閉鎖胸腔ドレナージ時間と切開創の治癒度合いの比較
術後閉鎖胸腔ドレナージ時間も.この統計では統計学的に有意であり.胸腔鏡手術は従来のチューブによる開胸手術よりも短く.手術の外傷のパフォーマンスも小さい。 創傷治癒の質とスピードは患者のQOLと病気の経過に直接影響する。 標準的な開胸術の切開は.多層の筋肉を切断する必要があるため.切開背部.患者の仰臥位圧迫.創傷への局所血流障害をもたらし.切開創の治癒に影響を与え.本論文では.切開創の感染と亀裂による2つの症例の従来の開胸術のグループ。 現在.社会の発展と人々の生活の質の向上に伴い.より多くの患者.特に女性患者が術後の瘢痕の大きさに対する要求を持っており.より小さく.より目立たず.より不明瞭な位置にある手術瘢痕はほとんどの患者に歓迎されています[11]。上記2種類の手術切開瘢痕の大きさと美観の違いは誰の目にも明らかであるため.この点でも胸腔鏡手術は大きな利点があります。
IX.入院費用の比較
胸腔鏡手術における使い捨て器具の適用やその他の条件により.胸腔鏡手術は現在.従来の開胸手術よりも若干高額であり.20名の入院費用の比較は.アイコン3にはっきりと見られるように.統計的に有意である。 このギャップは.社会科学技術の発展と経済建設の繁栄によって完全に解決されるであろう。 このギャップは.社会科学技術の発展と経済建設の繁栄によって解決されるであろう。
結論
これら10症例の経験を通して.以下の点に注意することが有益であると考える：(1)患者は胸を高くして左側に寝ている.(2)病変を明らかにし.それを支える役割を果たすために.手術中に胃カメラで食道を食道床から持ち上げる[12].(3)食道や腫瘍を解放する際に紐状の構造に遭遇した場合は.チタンクランプで構造を閉じるか.電気凝固で止血する。
関連文献[13]のレビューと我々の経験から.胸腔鏡下食道平滑筋腫瘍切除術は安全で確実な低侵襲手術であり.従来の開胸手術とは比較にならない利点があり.その弱点は胸腔鏡技術や社会の発展とともに徐々に改善あるいは解消されていくものと思われる。