I. 解剖学的特徴
足底腱膜は足底筋膜の表層部分で.手掌腱膜と似ているが.より発達しており.より堅く.縦長の白色線維からなる。 中間束.外側束.内側束に分けることができる。 中間筋膜は最も太く.踵の内側結節から始まり.5つの束に分かれ.各中足趾節関節の中足骨側の皮膚.屈筋腱.腱繊維鞘で終わります。 足部の固有筋は.内側踵節から発生し.母趾伸筋.小趾伸筋.中足趾節筋などがあります。
中足骨腱膜の機能としては.
1.足の足底組織を保護すること。
2.足裏の固有筋の付着部を提供する。
3.足裏のアーチを維持するための補助。
2.病因と病理
近位足底腱膜炎が発生する正確な原因はよく分かっていません。
痛みの原因として考えられるのは.以下の通りです。
1.歩行時に中足趾節関節が背側に伸展し.中足骨腱膜が引っ張られ.踵の結節が引っ張られる。 加齢により足の筋肉や靭帯が弱くなると.中足骨腱膜が踵結節を引っ張る力が強くなり.長期的に繰り返し引っ張ることで中足骨腱膜の始まりに小さな裂け目ができ.二次的に炎症が起こり.痛みを引き起こす。
2.踵止部の中足骨腱膜の骨軟骨炎と踵内側の結節の疲労骨折。
3.足底屈筋停止部の炎症と水腫.および増殖した骨棘により外側足底神経第1枝が巻き込まれる。 足底腱膜炎は診断名として使われるが.実際には足底腱膜の近位停止部の炎症と外側足底神経第1枝の巻き込みが併存し.臨床的には区別がつかないことがある。
臨床的には.中足骨腱炎の発生は.肥満の多い中高年女性や.長時間走ったりジャンプしたりするプロスポーツ選手やダンサーなどのスポーツを楽しむ人.長距離を歩く必要のある一般の人に多いことが分かっています。 また.靴底の柔らかい靴を履くことや過度な運動も.中足骨腱炎の原因となることがあります。 その他.脛骨内反.アキレス腱拘縮.踵外反.足前方回転変形.中高年の腱や靭帯の変性に伴う足のアーチの変化などは.中足骨腱膜に大きなストレスを与え.長期の慢性負担により.局所の腱膜に小さな裂け目ができ.局所の水腫や炎症が生じることがあります。Berkowitzは.MRIで健常者と慢性踵痛患者との中足骨近位部腱膜の厚さを比較したところ.前者に比べ後者では4.4mm増加した。 また.中足骨近位部腱膜の病理検査では.コラーゲン壊死.線維血管増殖.軟骨形成.マトリックス石灰化などが認められた。 この病理変化は.テニス肘の患者の短指屈筋の停止部に見られるものと類似しており.近位中足骨腱炎では「テニスヒール」とも表現されることがある。
臨床症状
踵の中足骨側に痛みを感じる。 発症は通常.ゆっくりである。 痛みは.朝.最初の数歩を歩くときに悪化し.さらに活動することで部分的に緩和されることがあります。 痛みは.さらに活動することで部分的に緩和されるが.長時間の活動によって悪化することがある。
診察では.踵の前内側面の腫脹が見られる。 踵の内側結節と中足骨腱膜の始まりから2～3cmのところに著しい圧迫痛がある。 足裏の力線の異常.脛骨内反.足裏の反転.偏平足.ハイアーチ足などに注意する必要があります。また.アキレス腱の拘縮もチェックする必要があります。
X線：踵骨結節の中足骨側に骨棘が約50％に認められ.超音波やMRIで中足骨腱膜の肥厚や水腫が確認されることもあります。
診断は.局所の腫れや痛み.ツボ.超音波やMRIによる中足骨腱の肥厚の所見から行います。
治療
1.非外科的治療
非外科的治療は90％以上の患者さんに有効ですが.治療する際にどの治療法が確実に効果があるのか判断できないため.いくつかの方法の組み合わせが必要になることが多いです。 患者さんの中には.無治療でもやがて痛みが自然に治まる方もいます。 しかし.患者さんによっては.痛みが数年続くこともあります。
（1）踵が打撃的な衝撃を受けるような活動を減らす。 肥満の方は体重を減らす。
（2）アキレス腱や中足骨腱膜のストレッチ運動をする。 アキレス腱の拘縮は中足骨腱炎の原因としてよく知られているため.中足骨腱膜を適度にストレッチすると炎症が治まりやすくなります。 アキレス腱と中足骨腱のストレッチ運動を毎日繰り返すことは.中足骨腱炎の患者さんの痛みを軽減する最も効果的な方法の一つです。
中足骨腱膜ストレッチ運動法：
①患者さんは座って膝を曲げ.患部の踵をベッドに置き.足関節を背側に伸ばし.手で5本の指を背側に30秒間押し.これを5回繰り返します。
②踵を持ち上げ.股関節を踵の上に乗せ.30秒間維持し.5回繰り返す。
③中足趾節関節ができるだけ背側に伸びるように患部の踵を上げて座り.手でふくらはぎ後部を押し下げて中足骨腱を引く力をさらに強め.30秒間維持し.5回繰り返す。
④患部の足の前部を壁の下に置き.足関節を力強く足底屈させ.30秒間保持し.5回繰り返す。
アキレス腱引き運動：
①ヒラメ筋引き運動.患者は患側を後ろにして壁に向かって立ち.膝関節をゆっくりと屈曲させ.30秒間保持し.5回繰り返す。
②腓腹筋を引っ張る運動.患者は患側を背にして壁に向かって立ち.患側の下肢をまっすぐにして患側の足を動かさないようにし.かかとを上げないようにして.上体を前に動かしてアキレス腱を引っ張ります。 30秒間維持し.5回繰り返す。
③アキレス腱引き運動は.アキレス腱が引っ張られるように.体をまっすぐにして傾斜のある板の上に立ちます。
④理学療法。 超音波.筋電刺激.温熱療法.冷熱療法など。 ただし.通常.その効果は明らかではありません。
⑤足裏の力線不良の矯正。 例えば.足底パッド.ハイアーチの足には半硬質の適応型足底パッド.偏平足の足にはやや硬めの支持型足底パッドを使用し.足根腱の引きつれを軽減する。 ヒールパッドの使用により.かかとにかかる衝撃力を軽減し.痛みを軽減することができます。
⑥消炎鎮痛剤。 局所閉鎖を行います。
（7）痛みが強い場合は.ナイトスプリントや石膏ブレースを使って足関節を背屈5°～10°で固定し.夜間に中足腱膜が収縮し.朝動くときに痛みが出るのを防ぎます。
2.手術療法
非外科的治療で6ヶ月以上効果がない場合.稀に手術療法を行うことがあります。 中足骨腱膜は足のアーチを維持する重要な役割を担っているため.完全に切断されると足の機能に悪影響を及ぼす可能性があります。 足底腱膜を完全に切断すると.手術した側の足の歩行が弱くなり.アーチの安定性が25％低下することが示されています。 現在.推奨されている手術方法は.中足骨腱膜の部分切断.すなわち中足骨腱膜の停止位置から内側に35～50％切断する方法です。 これは.内側の踵結節棘を切除する場合としない場合があります。 手術は.切開または経皮的に.可能であれば関節鏡的に.中足骨部分腱膜切開と棘の除去を行うことができます。