私は低侵襲な関節鏡治療を専門とする外科医として.県内外から関節疾患の相談や治療に訪れる多くの患者さんに出会うことがあります。 患者層は.青年から中高年まで.一般労働者から主婦.事務員.スポーツマンまでと幅広い。 検査器具の限界や関節疾患の専門知識を持つ外科医の不足から.初発・受傷時にタイムリーな診断・治療を受けられない患者さんが多く.中には.初診から半年.数年と通院し.薬をたくさん飲んで外来医の指示を忠実に守っているのに.なぜ回復しないのかと私に説明する患者さんもいるほどです。 膝の半月板損傷に関する7つの質問と7つの答え」という記事で.この病気の限界について一般的な説明をさせていただきました。 半月板損傷はすぐに手術が必要なのか？ 臨床の現場では.①スポーツ.交通事故.転倒事故など.明らかに強い外的暴力の履歴がある青少年には.膝の血腫が吸収されて痛みが治まった後.3週間以内に手術をすることをお勧めしています。 これは.思春期は成長のピークであり.膝半月板損傷を治療せずにいると.筋肉の萎縮や靭帯の弛緩.軟骨の二次的なすり減りなどの状態になり.将来の生活や仕事に大きな影響を与え.中年期早期に変形性関節症になる可能性があるためです。 一方.思春期は成長が旺盛で体調も良いため.早期かつ適時の関節鏡手術により半月板縫合や限定成形を行い.損傷した半月板の自己治癒を促し.元の半月板の構造と機能を最大限に保存して後遺症の発生を抑制することができる可能性があります。 また.外傷の既往があり保存的治療を行っている患者様で.3ヶ月の保存的治療後も.特に階段の上り下り.しゃがみ込み.立ち上がり.長時間の歩行時に動きが制限された膝痛が再発し.急停止.立ち上がり.旋回時に「かみ合わせ.引っかかり」感がある場合は手術をおすすめしています。 これは.膝の半月板の強度が低下していることが原因です。 これは.膝半月板という特殊な構造上.一度損傷すると自然治癒が難しいためで.日常生活におけるいわゆる「保存療法」の患者さんの多くは.実際には.損傷した膝を「腫れと痛み」から守るために.何らかの投薬や理学療法.生活制限などを受けているのが実情です。 しかし.半月板の損傷そのものが完治しない.あるいは全く治らないため.薬の服用をやめたり.同じ生活習慣や仕事行動を続けていると.すぐに膝関節の違和感が再発するのです。 このような理由から.膝の半月板損傷に対して保存的治療を選択された患者さんには.一旦3ヶ月以上大きな改善が見られない場合や.改善後に症状が再発した場合には.いわゆる保存的治療の効果を待たずに.膝関節鏡手術を検討して.関節機能の保存と重大な後遺症を回避するように努めていただきたいのです。 急性期の「連動型」半月板破裂.つまり脚をまっすぐにしたり曲げたりできない状態になった場合.一刻も早く「ロック解除」するための手術が必要です。 半月板の急性断裂や半月板の “バレル “断裂でよく見られます。 2.手術を考えてはいけない病気は何ですか？ 膝の患者さんは年齢も職業もさまざまですが.日々の診療の中で.関節鏡手術に適さない患者さんに出会うことはないのでしょうか。 答えはイエスで.このような患者さんはかなり多いと思われます。 参考までに最も多いケースを挙げてみますと.①すでに小鍼.鍼灸.関節閉鎖注射などの侵襲的な膝の治療を受けている方.②膝に何らかの「秘伝レシピや絆創膏」を使っている方.などです。 これらの手術や治療の結果.負傷した膝関節は広範囲に渡って赤く腫れ.熱を持ち.痛み.動きが制限され.さらには皮膚に水泡や潰瘍ができます。 この時点では.膝の治療後の関節内感染は少なく.もともとの半月板損傷は二次的な紛争となるのが実情です。 通常の膝関節鏡手術では.腫れや発熱が治まらないばかりか.感染が拡大し.関節全体が感染して菌血症や敗血症になることもあります。 定期的な抗炎症治療とブレーキが必要で.もちろん時間はかかるし後遺症も大きくなりますが.必死の思いでやっています。 このことから.リウマチ.リュウマチ.その他の結合組織疾患を併発している可能性があり.関節鏡治療だけでは患者さんの全身疾患を解決できないことが多いのです。 この場合.大腿筋の著しい萎縮や膝関節周囲の靭帯の弛緩が見られ.重症の場合は良肢に痛みや違和感がある。 この時点では.当面は手術を行わず.安静にして大腿部周辺の筋力や靭帯のバランスを整える運動に専念し.上記の指標が改善された時点で手術を選択することをお勧めすることが多いですね。 “立っていても痛い.数歩少なく歩いても痛い”。 膝の軟骨.特に膝蓋軟骨軟化症.中には「不安」などの精神的な要因も併せ持っている場合もあり.手術で対応できるかどうかを慎重に検討する必要があります。 (5) 中高年女性の半月板損傷.特に椎間板半月板損傷では.上記のような特徴を呈する場合.手術ですべての問題や痛みを解決できるわけではないこと.一度の手術ですべての違和感を解消し後遺症を残さず.地上に降りたら歩けるようになるという希望が実現できないことが多いことを患者に伝える必要があります。 特に関節内軟骨の損傷を併発している患者さんでは.治療の選択肢が限られており.完璧な関節鏡治療を行っても.軟骨の軟化が終わり.損傷した軟骨がすべて修復されるわけではありません。 手術の準備について教えてください。 どのような手術であっても.特に救命のためではなく.身体機能を改善するための選択的手術では.少なくとも次の3つの点で患者さんの準備が必要です。 ①身体的準備 高血圧の患者さんの血圧が安定していること.糖尿病の患者さんの血糖変動が低く安定していること.次のような患者さんの長期投薬など.手術や麻酔に正常に耐えられる健康状態であることが必要です。 喘息.肺気腫.結核.胃腸炎などの慢性疾患の患者さんは.これらの疾患の状態が安定しています。 現在の科学的状況において.麻酔事故の発生率を完全にゼロにすることはできないという観点から.麻酔科医は手術前の患者の身体状況の把握に関与する必要がある。 外科医の治療に対する期待に沿ったものであるかなど.日常の外科手術では見過ごされがちなことです。 身体は患者さん自身のものであり.すべての治療結果は最終的に患者さん自身の身体に反映されるため.手術に対する理解を深め.術後の早期回復のために正しい治療期待を報告することが重要です。 術後早期の回復過程と起こりうる後遺症のために.患者は既存の作業環境から離れる必要があり.それに伴う損失も覚悟しなければならない。 “臨床の場では一番避けたいことだが.決して避けることはできない。 IV.半月板切除術を受けた場合.後遺症はあるのでしょうか？ 半月板縫合は必ずしたほうがいいのでしょうか？ 以上のように.半月板損傷直後で.断裂部に血液が豊富で.患者さんが若くて体力がある場合は.もちろん半月板縫合手術が第一選択となりますが.具体的な臨床現場では.複合半月板損傷で来院する患者さんが多く.断裂部がまるで「腐った綿毛.モップ頭 “血液の供給がない “のです。 この場合.必要な技術がすべて揃っていても.半月板の部分切除しかできません。 上記の2つの条件の間にある.損傷はあるが構造はほぼ無傷の半月板損傷に対しては.低温プラズマ高周波焼灼法を用いて.「溶接トーチ」のように半月板を「溶接」していく方法を採用しています。 これらの治療はすべて.本当に基本的な意味での「つぎはぎ」に過ぎません。半月板を縫合した場合.患者さんによっては「縫合しても伸びない」状態で.将来また破裂する可能性がありますし.半月板部分切除術や半月板形成術は.半月板の状態がそれほど悪くはないため.良いアイデアかもしれません。 半月板切除術や半月板形成術では.半月板構造の一部が失われるため.関節軟骨の荷重による摩擦条件が変化することがあります。 しかし.全体として低侵襲な手術であり.「全切除」を避け.できるだけ半月板軟骨を温存し.重篤な機能障害や後遺症に悩まされないように努めたいと思います。 V. 手術の際に起こりうる合併症や後遺症は何ですか？ 以前にも遭遇したことがあるのでしょうか？ どのように対処されたのですか？ 低侵襲手術ですが.当院では10年以上前からこの術式を行い.4,000件以上の手術を見てきており.現在でも毎年400件以上の関節鏡下半月板手術を行っています。 これは現在の科学の限界を反映したものですが.全体として発生確率は非常に低いと言えます。 また.術後の持続的な筋萎縮や靭帯の弛緩.早期運動による関節可動域の不足も.時折発生し.患者様によって異なります。 患者さんにはそれぞれ固有の病態があり.生活習慣や教育.社会経済水準も異なるため.治療を受けようとする動機や術後に通常のリハビリテーション治療を受けられるかどうかに影響を及ぼします。 すべての病気を治すことはできませんが.患者さんの信頼と信用に応えられるよう.最善を尽くします。