アガングリオシス
アガングリオン症は.便秘を主症状とする消化管の発達異常で.腸管に神経節細胞が存在しないことが特徴です。
中国の教科書や論文では.先天性巨大結腸症という言葉が広く使われていますが.国際的には.この言葉が使われています。 しかし.国際的にはHirschsprung病（HD）または神経節細胞の欠如という用語がより正しく使われ.病理学的な根拠がある。
発症率は2000-5000人に1人で.女性よりも男性に多く.平均的な男女比は4：1です。
クリニカルプレゼンテーション
急性腸閉塞の多くは生後1週間以内に発症し.9割がメコン便秘で.24〜48時間メコンが排出されないか.少量しか排出されず.浣腸などでさらにメコンを排出しなければなりません。
嘔吐もよくある症状で.頻度が少なく少量の場合もあるが.頻回で胆汁性の場合もある。腹部は膨満し.多くは中等度.重症の場合は腹壁の皮膚に光沢があり静脈が怒張し.腸管パターンが多く.時に著しい便通があり.聴診で腸管音が認められる。直腸触診は.直腸瓶は空になり便もないので診断上有効で.指診でも排便反射を刺激し.指を引くと.しばしば次の症状が見られる。 指を抜いた後は.便や排泄物に伴う多量のガスが発生し.腹部膨満感が改善されることが多い。
結論から言うと.アナフラシアは不完全で低レベルの急性または亜急性の腸閉塞で.通常は浣腸で改善し.少量の自然排便もあるが.数日後に再び強い便秘を起こすことがほとんどである。 新生児期の閉塞が数日続いた後.数週間から数ヶ月の「寛解」の時期がある場合もありますが.これは便秘の再発に終わります。
乳幼児や小児のマクロソーマの病歴はかなり典型的で.新生児期や乳児期には便秘.腹部膨満感.嘔吐があり.その後浣腸.肛門座薬.下剤を必要とする乳児の便秘が次第に持続してくる。 身体検査では.上腹部に最も顕著な腹部膨満を認め.多くの場合.漠然とした腸の模様が見える。腹部触診では.時に左下腹部に便塊を触知し.聴診では腸の音が亢進することが多い。 直腸検査では.くぼんだ鍋腹が見られる。 糞便は拡張した結腸にたまり.子供の全身状態は.やせ衰え.蒼白.貧血を伴う。
様々な合併症は.ほとんどが最初の2ヶ月以内に発生し.その後は発生頻度も少なく.重症化もしません。 アナプラズマ症の合併症として.腸閉塞.腸穿孔.腹膜炎.小腸結膜炎.全身感染に対する抵抗力の低下などがあります。 特に.小腸炎は死亡原因の約60%を占める非常に深刻な合併症です。 術前だけでなく.人工肛門の後や.根治的な大腸手術の後にも発生することがあります。
小腸大腸炎の臨床症状は.腹部膨満感.下痢.ガスと悪臭を伴う便汁.38℃以上の発熱.小腸と大腸の拡張を示す直立腹部X線写真で.液量を伴うこともあります。 バリウム注腸を行うと.大腸セグメントの粘膜が荒れ.ギザギザになり.潰瘍まで見られるようになります。
小腸炎の発生は.性別や神経節細胞のない部分の長さとはあまり関係がなく.遠位閉塞（内括約筋の機能喪失を含む）.その結果生じる結腸の極度の拡張.腸管壁の循環不全が根本原因であることが認識されるようになりました。 また.大腸の拡張.腸管内容物の蓄積.細菌感染.特に嫌気性菌による保菌など.ウイルスや細菌を原因とする腸炎も示唆されています。
Teitelbaum（1988）は，重度の奇形，特にトリソミー21を伴うアナプラズマ症は小腸大腸炎を起こしやすく，そのメカニズムはT細胞免疫に関連している可能性があると示唆した． 無顆粒球症は他の多くの奇形と関連することがあり.その発生率は正常者よりも高く.文献上では5％から20％という報告があります。 特に双子の場合.その傾向は顕著です。 未熟児・超低体重児：3.5%～10%.ダウン症：3%～5%.尿路系異常：3%.肛門系奇形：2.5%～3.4%.心血管系異常：1%を合わせると.以下のような異常が考えられます。
診断名
最近では，X線検査，肛門内圧測定，直腸粘膜アセチルコリンエステラーゼ組織化学検査，病理学的生検の4種類の補助検査がよく行われるようになった． 臨床の現場では.いくつかの方法を併用して.お互いを補完しあうことが多い。
診断検査としてだけでなく.病気の腸管の長さや小腸炎などの合併症の有無も把握することができます。 現在.診断率は80％と報告されています。 この検査の欠点は.子供にダメージを与える可能性があることと.神経節細胞疾患のない新生児.人工肛門のある子供.超短径児.特発性巨大結腸の診断が困難であることである。
腹部直立X線写真では.拡張した腸管にガスと液状の便が病変部の上方にある「ガス-液面」.病変部にはガスがなく.小骨盤部にもガスの影がない.低位腸管閉塞の典型的な直立X線写真像を呈しています。
バリウム注腸の特徴は.病変部と拡張部を分ける移動領域が明確で.「円錐」の形をしていること.病変部の異常神経支配による不規則な収縮があること.バリウムが保持され24～48時間以上排出されないこと.である。 一方.小腸大腸炎を併発した場合は.拡張した近位結腸が肥厚して浮腫を呈し.結節感さえある。
この方法は現在では安全で簡単な方法として認識されており.圧力測定の主な内容は内括約筋弛緩反射と肛門管内の圧力である。
内括約筋弛緩反射は直腸肛門抑制反射とも呼ばれ.排便機構の制御に重要な役割を担っている。 外括約筋は体性神経に支配された横紋筋で.内括約筋は直腸下壁の筋層で厚くなった平滑筋線維からなり.安静時の肛門管圧の80%を維持している。 正常な状態では直腸壁は圧迫され.圧力受容器が拡張し.この刺激により腸壁の筋間神経叢の神経節細胞およびその節後線維を介して内括約筋が弛緩する。
直腸壁-神経節間細胞-内括約筋の圧力受容器からなるこの低レベル反射は.脊髄の中枢神経系とはあまり関係がないことが実験的・臨床的に示されている。 神経節細胞がない場合.この反射弧は乱れ.直腸壁が充満して拡張したときに内括約筋の弛緩を引き起こすことができない。
直腸指診の診断精度は.小児群では90％以上.新生児群では60％～85％である。
直腸粘膜アセチルコリンエステラーゼの組織化学的手法の最も顕著な特徴の一つは.非ガングリオン性腸管の筋層に無髄神経線維の存在が増加することであり.これはコリン作動性神経が正常より多く集中し.粘膜下層や粘膜組織まで伸展することができることである。
組織化学的な方法としては，1952年のGomori染色や，直腸アセチルコリンエステラーゼの染色法であるKarnovsky-Roots法（1964年）があり，定性的にも半定量的にも実施可能である。 文献上では約95％の正答率が報告されています。
4.直腸ビスケット組織検査信頼性の高い診断.特に診断の難しさのいくつかのケースは.まだ非常に効果的な診断方法です。 主な観察項目は.粘膜下層と筋間神経叢に神経節細胞が存在するかどうか.神経節細胞の発達の度合いである。 ガングリオンフリー病変の腸管セグメントにはガングリオン細胞が存在しないことが病理組織学的診断の主な基準である。
鑑別診断
便秘には.排便困難と回数減少という2つの意味があります。 成人の場合.排便のために25％以上緊張すること.および/または.1週間に2回以下の排便であること.小児の場合は成人より基準が低い。
生後間もない新生児で便の量が遅い.あるいは指診や浣腸で初めて便を出し.腹部膨満や嘔吐を伴う場合.ガングリオサイトーシスの可能性を疑う必要がある。 しかし.新生児期の神経節細胞障害に類似した疾患は多く.鑑別が必要である。
1.単純メコニウム便秘またはメコニウムプラグ症候群と呼ばれる症状なし神経節細胞疾患.遅延メコニウム排泄.便秘.腹部膨満感に似ていますが.直腸指診後.オープンプラグ刺激や生理食塩水注腸はメコニウムの大量排泄され.もはや便秘を発生しないことができます。 子供の直腸壁の神経節細胞は正常に存在する。
2.先天性腸管閉鎖症は.直腸指診で灰緑色の分泌物が少量出るだけで.生理食塩水浣腸しても多量の胎便は見られない典型的な低位腸管閉鎖症である。
3.新生児腹膜炎新生児敗血症.臍帯感染や腹膜炎の他の原因による.臨床も腹部の膨張.嘔吐.少ない便や下痢を持つことができます;と小腸大腸炎の新生児巨大結腸重合類似しています。 鑑別には.病歴における便の排出の遅れや感染の進展の有無に注意が必要であり.何らかの補助的な診断が必要である。
この病気は.出生後に窒息.低酸素.ショックなどの既往がある未熟児に多く見られ.便に血が混じり.X線で腸壁に空気のう胞が見られることがあります。
5.新生児の腹部膨満感.便秘.大腸痙性菲薄化.神経節細胞疾患のない長いセグメント型に非常に似て下降する脾弯曲を見て.バリウム注腸の誕生後に見つかった小さな大腸症候群の左半分。 しかし.直腸ビスケットの組織学的検査では神経節細胞が正常に存在していることが確認された。子供たちが生存していれば.4ヶ月後には痙性で狭かった結腸が太くなり.便秘機能も緩和された。 中国ではこのようなケースは非常に稀です。
6.甲状腺機能低下症（低甲状腺） 腹部膨満感や便秘を起こす原発性または続発性の甲状腺機能低下症の新生児に対して。 これらの小児は異常に静かで.ほとんど泣かず.生理的黄疸の解消が遅れる。 血中のチロキシンの生化学的指標.例えば異常血清蛋白結合ヨウ素を測定する。
小児のアナプラズマ症の診断は新生児期に比べてはるかに容易であるが.鑑別診断では特発性巨大結腸症.続発性巨大結腸症.巨大結腸症由来疾患との鑑別が重要である。 重要なのは.病歴と裏付けとなる診断です。 特発性巨大結腸はバリウム注腸X線検査で短断節巨大結腸と同じ徴候を示すが.直腸肛門圧を測定すると内括約筋弛緩反射が正常に認められる。
二次性巨大結腸は主に肛門狭窄後に起こり.肛門の外傷後.特に肛門手術後の小児に多く見られる。 なお.肛門奇形と肛門ガングリオサイトーシスを併発することもあるが.やはり稀である。 分化は病的である。 鑑別のポイントは病理検査で.脳低形成.脳萎縮.先天性ジストロフィー.小頭症などの中枢神経系の臨床症状は便秘を伴うことが多く.鑑別が必要である。
治療】について］
退形成性神経節細胞症候群の治療は.一部の短節型.超短節型を除き.一般に根治手術が基本です。 近年.根治手術の対象年齢が新生児期になる傾向があり.難易度が高くなく.合併症の発生を抑えることができるのです。
重要なのは.術後の変化を正しく管理することである。 根治手術の前.あるいは根治手術の準備として.小児の全身栄養状態の是正.浣腸.肛門拡張.中国や西洋の下剤.アヘン剤などの治療が行われる。 浣腸は簡単で経済的な対策です。 溜まった便を出し.小腸の大腸炎の発生を抑えることができ.根治手術前の整腸剤としても使用できます。 浣腸液は等張の温生理食塩水を使用し.流出液に糞便がなくなるまで洗浄と汲み上げを繰り返し.毎日または隔日に実施することが望ましい。
Thomas（1986）は.新生児の約30％がClostridium difficile感染とその毒素作用を伴うことを示し.急性期にバンコマイシンで治療することを推奨している。 病変部の短いセグメントで.内括約筋を含む腸壁の筋層を拡張させることが目的です。 まれに直腸筋腫の部分切除術（リン手術）が行われることもあります。
小腸大腸炎を併発している場合や全身状態が悪い場合.全大腸パターンの場合は人工肛門造設術を行う必要があります。 人工肛門は.腸の神経節細胞を持たないセグメントの近位端に作られるべきである。 これは通常.S状結腸または右横行結腸の近位端に行われ.全結腸型では終末イレウス切開を行う必要がある。 ストーマ造設時には.近位腸管全体の病理学的生検を行う必要がある。 正常な神経節細胞が存在しないと.手術後に余計なトラブルが発生します。 全結腸無形成の外科的治療には.しばしばMartin手術と直腸パウチングを伴う全結腸切除術の2つのアプローチが推奨される。
根治手術の目的は.神経節細胞のない腸のセグメントを標的とすることであり.最も一般的に使用され.より確立された4つの外科的アプローチについて説明する。
1.スウェンソン手術（ドラッグアウト直腸・S状結腸切除術）
手術による死亡率は.この20年間で1.25%まで低下しています。 予後に影響すると考えられる要因としては.Down症候群の奇形の有無.手術時の年齢.吻合部の漏れ.感染症.術後の腸閉塞などがあります。
2.デュアメル手術（大腸切除術.後直腸切除術）
3.Soave手術（直腸粘膜剥離.直腸筋鞘内の結腸引きずり出し）
4.レーバイン手術（大腸切除術.骨盤内直腸低位結腸吻合術）。
ここ10年.海外からの先端技術の導入により.中国でも徐々に腹腔鏡下無茎手術が行われるようになり.より低侵襲で腸管癒着などの合併症が少なく.原理もSoave手術と同様である。 新生児期や乳児期には.より適切な処置が必要です。
その方法は.子供を膀胱切開の体位にし.肛門の歯状線から0.5cm上の粘膜下層を膀胱の腹膜反射まで剥離し.筋ピンを剥離して肛門から大腸を引きずり出し.大腸セグメントの腸間膜血管を一つずつ分離して.病理的に正常神経節細胞の存在が（通常凍結切片で）確認できたら大腸を切断して引き抜くものです。 肛門出口での狭窄の発生を抑えるため.吻合前に後筋膜鞘を分割または切除する。
また.一期的経肛門的ドラッグアウト術は.術中出血が少なく.手術時間が短く.入院期間も短く.入院費も安く.腹腔鏡手術や古典的経腹腔手術に比べて大きなメリットがあることが多くの報告で認められています。