I. 定義：頚椎症とは.頚椎椎間板自体の変性とその二次的変化により.隣接する組織を刺激・圧迫し.様々な症状・徴候を引き起こすものと定義される。 頚椎症の全経過を分析・総合的に観察した結果.この病気は主に頚椎椎間板の退行性変化に起因することが判明した。
頚椎症の病態の概要
(i) 病原性因子（一次因子と二次因子）。
頚椎症の発症と進行は.先天性発達性脊柱管狭窄症の条件下での変性変化が主であり.その他.歪み.変形.外傷.炎症などが素因あるいは二次的要因として考えられる。
(ii) 病原性
この病気の主な原因は.椎間板の変性です。 病態は.椎間板の退行過程とその後の経過によって2段階に分けられる。
1.初期椎間板変性と椎骨の変位
椎間板の変性→髄核のヘルニアまたは脱出→局所副神経の刺激（頸部症状）→脊髄神経根および/または脊髄の刺激または圧迫→後縦靭帯および骨膜の断裂→靭帯椎間板隙→局所外傷性反応および血腫形成。
2.後期 —- 骨棘形成（骨棘）期
(1）骨棘の形成は.椎間板の変性がある程度進行すると必然的に生じるものであり.頚椎の変性が元に戻りにくい段階に達していることを示すものである。 この段階での病理変化は.靭帯-椎間板間隙の血腫（骨膜下血腫）→機械化.石灰化.骨化→バーベル両側と椎体後上縁に骨上皮（骨棘）を形成→一連の二次変化を引き起こすというものです。
(2)この段階での治療の原則は
(1)無症状の人は.変性を増やし病気の引き金となる様々な要因の予防に注意する必要がある。
(2) 症状のある場合には.進行を止め.隣接する組織の圧迫や刺激をなくすために.積極的な治療を行う必要がある。
(3）手術は.棘を除去して新たな局所均衡を促すだけで.患部関節の変性という病態を完全に変えることはできない。
III.頚椎症の分類と治療法
(一 頚椎症性頚椎症
1.診断基準
1) 臨床的特徴：頚部.肩.後頭部の痛みなどの異常感覚を訴え.それに対応するツボや首のこりを伴う。
2) 画像上の変化：X線側面X線写真で頚椎湾曲の直線化または軽度の台形変化.MR画像で椎間板変性または後方突出徴候を示すもの。
3）他疾患を除く：主に頚椎捻挫.五十肩.リウマチ性筋線維炎など.頚椎以外の原因で起こる首や肩の痛みを除く。
2.治療の原則
1) 様々な誘因を避け.排除する：睡眠や作業姿勢に注意を払い.長時間の首の曲げ伸ばし.頭や首の外傷.緊張.寒冷刺激を避ける。
2) 非外科的治療が主体で.理学療法.マッサージ.頚部外反.軽量（1～1.5kg）牽引療法などが症状の緩和に有効です。 急性期には.棘突起間神経ブロック療法や傍脊椎神経ブロック療法がより効果的です。
(神経根型頚椎症
概要：前者に次いで臨床的に多いタイプで.主に脊髄神経根の分布域に一致した感覚.運動.反射の障害が現れる。
2.診断基準：主に以下の5点を基準としています。
1) 典型的な神経根症状（しびれ.痛み）があり.その程度が頚髄神経に支配されている部位と一致していること。
2) 頚椎圧迫テストと上肢牽引テストはほぼ陽性である。
3) X線で頚椎の湾曲の変化.椎骨の非連続性.骨棘の形成などの異常が見られることがあります。
4) 分節レベルの画像で確認される異常と臨床症状が一致していること。
5) 実質的な頸部骨格病変（結核.腫瘍など）.胸郭出口症候群.手根管症候群.尺骨・橈骨・正中神経損傷.肩関節周囲炎.テニスエルボー.上腕二頭筋腱鞘炎などは上肢痛と同様に除外する。
3.治療方針
1) 非外科的治療 頭頸部の連続（または断続）牽引.頸椎制動.不良姿勢の矯正など.様々な標的を定めた非外科的治療は明らかな有効性があり.神経ブロック療法は急性期に有効である。 髄核突出・脱出症で.臨床症状と分節レベルの脊髄神経根の病変の画像診断が一致する場合.通常の非外科的治療が3ヶ月以上無効であれば.コラゲナーゼ溶解療法を検討することができる。
2）外科的治療 進行性の筋萎縮と神経機能障害がある場合は.手術を検討することがあります。 また.椎体節が不安定な症例や根管狭窄がある症例では.椎体節を開いたまま固定するために.椎体間界面の内固定を行い.固定を行うことも可能です。 小関節を切開して減圧する後頸部アプローチは有効ですが.術後に頸椎の角変形を起こしやすいため.徐々に廃れてきています。
4.予後
1) 単純な頚椎髄核ヘルニアの場合.予後はほぼ良好で.治癒後の再発は稀である。
2）髄核が癒着しているものは.症状が残りやすい。
3) 鈎状椎関節の過形成に起因する場合.早期かつ適時の治療により予後はより良好である。 罹患期間が長く.根管にクモ膜下癒着が形成されている場合は.症状が長引くため.予後はあまり良くはありません。
4) 広範な骨棘を有する患者は.治療が複雑であるばかりでなく.予後が悪い。
(三 脊髄型頚椎症
1.概要：前2者に比べて圧倒的に少ないが.症状が重く.「隠れ侵襲」という形で発症しやすいため.他の疾患と誤診されやすく.治療が遅れやすいことから.頚椎症の重要なタイプであると言えます。 主に脊髄を圧迫・刺激し.脊髄神経.感覚.運動.反射.排便などの機能障害をもたらすため.脊髄性頚椎症と呼ばれています。
2.診断基準
このタイプの診断は.主に次のことに基づいて行われます。
(1) 脊髄圧迫の臨床症状で.円錐筋膜徴候が主な特徴である。 髄質の錐体路の配列順は.内側から順に頚椎.上肢.胸椎.腰椎.下肢.仙骨の神経線維で.関与する路の位置により.以下の3種類に分類される。
中枢型（上肢型ともいう）：神経線維束が中心管に近いため.錐体軸の深部が先に侵されるため.中枢型と呼ばれ.上肢から症状が始まり.下肢に広がっていくのが特徴です。 病的変化は主に動脈溝の圧迫や刺激によるもので.片側に圧迫があれば片側に症状が現れ.両側に圧迫があれば両側性に症状が現れます。
末梢型（下肢型ともいう）：圧力がまず円錐動静脈の表面に作用し.下肢に先に症状が現れる。 圧力は増加し続け.深部線維に広がると.症状は上肢に及ぶが.その範囲は下肢よりまだ大きい。 そのメカニズムは.主に前方管による硬膜嚢の前壁の直接圧迫や髄核の脱落によるものである。
(3）前中心血管型（四肢型ともいう）：すなわち.上肢と下肢が同時に侵されるものである。 これは主に脊髄前中心動脈が侵されることにより.血管の神経支配領域を通じて脊髄前部に虚血が生じ.症状が発生するものである。 このタイプは.発症が早く.治療により回復が早いのが特徴で.手術以外の治療が効果的です。 この3つのタイプは.症状の重さによって.軽度.中等度.重度に分けられます。 軽症とは.症状があるものの発症が早く.まだ働ける状態.中等症とは.働けなくなったが自分のことは自分でできる状態.寝たきりで床に就くことができず.自分のことができなくなった場合は重症とされています。 一般に.重症の場合.早期にコンプレッサーを取り外せば回復の見込みがあります。 しかし.脊髄の変性や空洞形成が起こるまで進行し続けると.脊髄の機能を回復させることは困難です。
(2) 四肢のしびれ 主に脊髄の視床路の病変によるものである。 この束の神経線維は.前者と同様に.内側から頸部.上肢.胸部.腰部.下肢.仙骨の神経線維の順に並んでいる。 したがって.症状の位置や類型は前者と一致しています。 脊髄の視床路における侵害受容線維と熱感覚線維の分布は触覚線維の分布と異なるため.圧迫の程度は様々である。すなわち.侵害受容線維と熱感覚の障害が明らかになるが.触覚は全く正常である場合もある。 このタイプの解離性感覚障害は.脊髄空洞症と混同されやすいので.臨床的に区別する必要があります。
(3)反射神経障害 主な症状は以下の通りです。
(生理反射の異常：病変を受けた脊髄のセグメントによって.上肢の上腕二頭筋反射.上腕三頭筋反射.橈骨反射.下肢の膝反射.アキレス反射などの生理反射に相応の変化があり.そのほとんどが過敏または活発になります。 また.腹壁反射.精巣反射.肛門反射が減弱または消失することもあります。
(2) 病的反射の有無：Hoffmann徴候.手掌顎反射が最も陽性率が高く.病後は足関節クローヌス.膝蓋骨クローヌス.Babinski徴候が出現することがあります。
(4) 排便・排尿障害 疾患の後期に現れることが多く.尿意切迫.排便不良.頻尿.便秘から始まり.尿閉や尿失禁に至ります。
(5)画像診断では.矢状狭窄.椎体節不安定（台形変化）.骨棘形成.硬膜嚢圧迫の兆候.脊髄信号異常など様々な画像所見を示すことがあります。
(6)筋萎縮性側索硬化症.脊髄空洞症.脊髄消費.頭蓋底陥没.多発性神経炎.脊髄腫瘍.二次性接着性脊髄くも膜炎.運動失調.多発性硬化症などの他の疾患を除外する必要があります。 なお.臨床の現場では.2つ以上の疾患の併存がしばしば見られる。
(7) その他.診断や鑑別診断の補助として.脳脊髄液吸引.筋電図.誘発電位などの検査を適宜行うことができる。
3.治療方針
(1) 非外科的治療
このタイプの治療の基本であることに変わりはなく（具体的な方法は従来と同じ）.特に早期中枢型（上肢型）と前中枢血管型（四肢型）では.約半数の症例でより明らかな効果を得ることができます。 ただし.状態をよく観察し.乱暴な扱いや操作は避ける必要があります。 症状が悪化した場合は.脊髄の変性を防ぐために早期の手術が必要です。
(2) 外科的治療
1）手術症例の選定 もしや。
(1) 急性進行性の頸髄圧迫症状が明らかで.臨床検査やその他の特殊検査（MRI.CTスキャンなど）で確認された場合.できるだけ早く手術を行うこと。
2.罹病期間が長く.症状の悪化が持続し.診断が明確であるもの。
(3) 脊髄圧迫の症状が中等度または軽度であるが.手術以外の治療を1-2コース以上行っても改善せず.労働者に影響を与える場合。
2) 手術の方法と手順 患者の状態.患者の全身状態.術者の技術状態.手術のやり方によって.最も効果的な手術の方法と手順が選択されることになる。
(1)手術アプローチ：症状が主に錐体束の圧迫であれば.原則として前方からのアプローチを採用する。 感覚障害や頸部脊柱管狭窄症がある場合は.頸椎後方からのアプローチが望ましい。 両方の症状がある方は.術者の慣習により前方アプローチか後方アプローチを選択し.回復状況に応じて1～3カ月後に再度減圧のためのアプローチの必要性を判断します。
手術方法：ヘルニアや脱出した髄核に対して.まず髄核を除去し.その後.適宜.内固定術.骨移植・固定術.人工椎間板植え込み術を実施します。 骨棘による脊髄圧迫の場合.適宜事故が落とされることもある。
4.予後
椎間板ヘルニアや椎間板脱落のあるものは予後が良く.治癒後の保護に注意すれば再発は少ない.中心型のものは各種治療への反応が早く.予後も満足できる.矢状管が著しく狭く.大きな
脊柱管の矢状径が著しく狭く.大きな骨棘や後縦靭帯の石灰化があるものは予後が悪く.発症から1年以上経過して重症化しているもの.特に脊髄が変性しているものは予後が悪く.また高齢者で特に重い全身疾患や主要臓器（心臓.肝臓.腎臓など）の機能低下があるものは予後が悪く.前二者は手術療法の選択に注意が必要で.手術には特に注意が必要である。
(四 椎骨動脈型頚椎症
1.概要
発生率は前者と同様で.そのほとんどが椎骨の不安定性によるもので.手術以外の治療で容易に治癒・改善するため.入院・手術する人は少なくなっています。 様々な疾患と混同されやすく.椎骨動脈の画像診断の前に診断が困難な場合が多い。 診断については.関係各部署の間で論争になることが多い。
2.病態の解明
本疾患は.椎骨動脈が様々な力学的・動的要因によって刺激・圧迫され.血管の狭窄・破砕が起こり.椎骨動脈への血液供給不足を主症状とする症候群である。
3.診断基準
以下の点から診断します。
(1) 椎骨脳底部虚血の有無（主にめまい）及び／又は突然の虚脱の既往があること。
(2) 回転式頸部誘発試験が陽性であること。
(3) 椎間関節の不安定性または鈎椎関節の骨棘を示すX線写真。
(4)交感神経系の症状は通常.より顕著である。
(5)眼原性めまい.耳原性めまいを除く。
(6）椎骨動脈第1節（第6頚椎横孔に入る前の椎骨動脈）の圧迫による脳底動脈への血液供給不全は除外する。
(7) 神経症.頭蓋内腫瘍を除く。
(8) 病気の診断.特に術前の局在診断には.MR.DSA.椎骨動脈造影を用いるべきである。経頭蓋ドップラー.椎骨動脈造影.脳血流造影が参考となる場合がある。
4.治療方針
(1)手術以外の治療が基本で.特に頚椎不安定症によるものは90％以上が治り.そのほとんどが後遺症なく治る。
(2)外科的治療 以下の3つの場合にのみ.手術を検討する。
(1)著しい頸部めまい又は突然の倒れ込みが2回以上あること。
(2) 非外科的治療が奏功せず.通常の生活や仕事に支障をきたす場合。
(3) デジタル血管造影.椎骨動脈造影またはMRAで確認された場合。
5.予後
特に椎体不安定症が原因の場合は.一般的に予後が良いとされています。 手術で重症化した場合の予後について
また.予後も良好です。