糖尿病性腎症は末期腎不全の最も重要な原因の一つであり.欧米先進国では透析患者に占める糖尿病性腎症患者の割合は40％を超えており.中国の状況も決して楽観視はできません。 糖尿病性腎症の発症率は年々増加し.末期腎不全に陥り.長期の血液透析や腎移植を必要とする患者さんが増えており.社会的・経済的に大きな負担を招いています。 そのため.糖尿病性腎症の早期予防と治療が非常に重要です。 初期の糖尿病性腎症の最も重要な現象は.尿中アルブミン量が正常よりやや多いことで.微量アルブミン尿と呼ばれ.尿中アルブミン／クレアチニン（ACR）で20〜200μg／minまたは30〜300mg／24hとなる。 糸球体機能は.進行性かつ不可逆的に低下しています。 糖尿病性腎症の初期には.何の兆候もありません。 診断の確定には.次の3つの方法があります。 一つは健康診断で.あるいは自分で加入している民間保険で.該当する健康診断施設に行く方法です。 尿を調べるとタンパク尿が見られることがあります。 もう一つは.内分泌学者による定期的な尿検査による方法です。 3つ目の方法は.患者さんに症状が現れてから医療機関を受診する方法ですが.これはかなり遅く.糖尿病性腎症がステージ4以降になってからになることが多いようです。 糖尿病患者の早期発見のために.予防と定期的な尿検査を提唱しています。 糖尿病性腎症の診断方法は？ タンパク尿が腎症によるものか.他の病気によるものかを判断するのは難しい場合があります。 現在では.医師が患者を判断するための臨床実践ガイドラインもあります。 1つ目は.微量蛋白尿＋眼底病変です。 マイクロプロテインとは.尿中のタンパク質の総量が比較的少なく.1日あたり0.3グラム以下.1分あたりでは200マイクログラム以下であることを意味します。 微量蛋白が眼底病変を伴っていれば.糖尿病性腎症と臨床的に診断できる.これが一つのルールです。 2つ目のルールは.1日の尿蛋白が0.3gを超える糖尿病患者さんは.基本的に糖尿病性腎症と診断してよいということです。 時々.尿検査で尿蛋白が1～2個プラスサインというのを見かけますが.これはあくまで定性的なものであまり信用できず.24時間尿蛋白定量をする必要があります。 著しい蛋白尿のある糖尿病患者は.一般に糖尿病性腎症であると同定することができる。 次の2つの症状は.糖尿病性腎症ではありません。 まず.顕微鏡的であれ.大量であれ.臨床的に重要であれ.蛋白尿があり.同時に血尿があれば.一般に糖尿病性腎症とは言えません。 この血尿にはプラス記号があり.正確なものではありません。 最初の尿検査ストリップでプラス記号があっても.次の日にもう一度調べるとプラス記号がない場合があります。 血尿のプラス記号がある患者さんの尿沈渣を顕微鏡で調べて.血尿があるかないかを判断する必要があるんですね。 また.腎臓の機能がすべて悪く.蛋白尿が1つもない場合.そのような患者さんは糖尿病ですが.この腎症は糖尿病性腎症ではありません。 しかし.医師が患者さんを前にしたとき.患者さんの状態がこれに該当するかどうかは考えにくく.臨床の状況は非常に複雑で.さまざまな情報を組み合わせて総合的に判断する必要があるのです。 糖尿病性腎症は5つのステージに分けられる。 第1ステージは糸球体過濾過ステージです。 過濾過は腎臓の機能が良いサインに見えますが.実は過濾過は腎臓が酷使されているサインで.第2ステージへの突入を早めてしまうので.良いことはありません。 良好な血糖コントロールと体重コントロールにより.高浸透圧を緩和することができます。 第2期では.まだ過濾過が残っていることもあり.患者によってはそれが消失し.運動中に微量のアルブミン尿が発生することもあるが.これは可逆的である。 血糖値.血圧.脂質.食事.体重などのコントロールが良好であれば.微量アルブミン尿が消失する患者様もいらっしゃいますが.この段階では.アルブミン尿の出現はありません。 糖尿病性腎症の進展に伴い.腎臓の病変はますます深刻になり.アルブミン尿は徐々に増加し.臨床的アルブミン尿.すなわち従来の方法で検出可能なアルブミン尿として現れる糖尿病性腎症の第4ステージに入る。 ステージ4になると.糖尿病性腎症は不可逆的であり.様々な手段で軽減することができますが.アルブミン尿が消失することはまずありません。 ほとんどの患者さんは高血圧になり.糸球体濾過量が減少し始めます。 糖尿病性腎症は進行が続き.腎機能の低下が起こり.最終的には腎不全に至ります。 糖尿病は進行性の病気ですが.適切な介入をすれば進行を遅らせることができます。 第5期では.糸球体毛細血管閉塞と糸球体硝子体変性.糸球体濾過量の低下.窒素貯留.高血圧.腎代替療法（血液透析.腹膜透析.腎移植）の必要性などを特徴とする末期腎不全となります。 糖尿病の患者さんは.誰もが上記の5つのステージを経るわけではなく.多くの患者さんは最初の2つのステージにとどまり.20～30年の罹病期間を経ても.大きな腎臓の障害は生じないのです。 しかし.第3段階の微量アルブミン尿まで進行すると.第4段階まで進行し.糖尿病性腎症の古典的な症状を呈する可能性が高い。 治療はステージ3を維持することを目標とすべきであり.ステージ4に達すると.病気の経過は不可逆的で.ほとんどの患者は末期腎不全に入ることになる。 したがって.糖尿病性腎症は.できるだけ早期発見.早期予防.早期治療.非常に深刻な注意まで待つことはありません。 糖尿病性腎症に対する特別な治療法はありません。 治療の原則は.1.血糖値の厳格なコントロール.臨床糖尿病性腎症の出現前に.つまり.糖尿病の初期段階では.インスリンポンプまたはインスリンの複数の皮下注射で糖尿病の厳格なコントロールは.血糖値は基本的に正常なまま.糖尿病性腎症の発生と発展を遅らせたりも防ぐことができます.糸球体濾過率の増加を低減し.他の合併症にも有益である微アルブミン尿を向上させます。 グルコース低下薬は.一般的に臨床的な糖尿病性腎症が発症してからインスリンに切り替える必要があります。 2.腎不全の発症を促進する高血圧をコントロールする。 効果的な降圧療法は.糸球体濾過量の減少速度を遅らせ.尿中アルブミン排泄量を減少させることができる。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤またはアンジオテンシンII受容体拮抗剤は.しばしばカルシウム拮抗剤.利尿剤.β遮断剤などの他の降圧剤と併用される選択薬となり得ます。 血圧が130/80mmHg以上の糖尿病患者では130/80mmHg以下に.尿蛋白定量が1g/24時間以上の患者では125/75mmHg以下にコントロールする必要があり.降圧剤は糖尿病網膜症においても有効である。 ただし.腎不全や血中クレアチニンの高い高齢者では.アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ロテンシン.クロキサシン.デキストラン.アンブロビルなど）は.特に高カラ血症に注意しながら使用する；3． 蛋白摂取制限と食事中の蛋白量を適切に減らす（0，8／kg? d）ことにより糸球体内圧を下げ.高濾過を減衰させ 尿蛋白を減少させる。 逆に.高タンパク食は腎障害を悪化させることがあります。 すでに腎不全を発症している方は.タンパク質の摂取を制限し.必須アミノ酸を多く含むタンパク質を摂取する必要があります。 4.腎不全になった後の治療法としては.透析治療や腎移植が有効です。 当科で良好な成績を収めた糖尿病性腎症の典型例を紹介する。患者は63歳女性.12年前から糖尿病を発症し.1年前からむくみやタンパク尿が出現し.腎臓穿刺病理検査で「糖尿病性腎症」と診断された。 当院腎臓内科に数回入院し，直近では2013年1月に全身のむくみ，腹部腫脹，両下肢の強い浮腫，息切れ，呼吸困難が出現した． これは.糖尿病性腎症の診断と一致するものでした。 入院後.通常の治療として利尿.血圧コントロール.血糖コントロールに加え.抗凝固療法.血行活性化.微小循環の改善などが行われました。 退院して2ヶ月以上経ちますが.状態は安定しており.再入院はしていません。 私たちの経験では.糖尿病性腎症の第4期に入り.多量の蛋白尿と高度のむくみ.さらには心不全を合併した患者さんには.漢方と西洋医学を組み合わせ.総合的に治療手段を講じる必要があり.利尿.血圧.血糖コントロールに加えて.抗凝固.血液活性化.全身微細循環改善などの手段を講じ.病気の軽減に寄与しているのだと思います。 同時に.糖尿病性腎症の患者さんには.食事管理に注意し.食事の回数を減らし.水分の過剰摂取を避け.むくみや息切れの症状が現れたら早期に医療機関を受診するようアドバイスするなど.必要な広報・教育を積極的に行う必要があります。