糖尿病性腎症は.中国における最も重要な微小血管合併症の一つであり.2009年から2012年にかけては.地域全体の患者数の30～50%を占めています。 糖尿病性腎症は.発症が緩やかで.初期には違和感を覚えることが多いのですが.効果的にコントロールしないと.いったん大量の蛋白尿が出る段階に入ると.腎代替療法が必要になるほど急速に進行し.他の腎臓病変に比べて14倍の速さで腎機能が低下することがあるといわれています。 中国では.糖尿病性腎症による慢性腎不全の患者数と血液透析の必要性が徐々に増加しています。 例えば北京では.2009年以降.糖尿病性腎症が新たに血液透析を受ける患者の第一の原因となっており.その割合は24.4％に達し.欧米諸国とほぼ同じである。 したがって.糖尿病性腎症の発症を予防・遅延させることは.糖尿病患者のQOL（生活の質）や予後を改善するために非常に重要なことです。 I. 糖尿病性腎症とは何ですか？ 2014年.米国糖尿病協会と米国腎臓財団は.糖尿病による慢性腎臓病で.主に糸球体濾過量（GFR）が60ml/min/1.73m2未満.または尿中アルブミン／クレアチニン比（ACR）が30mg/g以上が3ヶ月以上続くものと定義することで合意しました。 糖尿病性糸球体腎症は.特に.腎生検で確認された糖尿病に起因する糸球体障害と定義されています。 糖尿病性腎症の予防と治療は.糖尿病のリスクを持つ人々を特定することから始めなければなりません。 糖尿病のリスクのある人は.1.45歳以上の人.BMI（ボディマス指数）24以上の人.IGT（耐糖能異常.すなわち食後血糖値が7.8～11.1mol/L）またはIFG（空腹時血糖値異常.すなわち空腹時血糖値が5.7～7.0mol/L）.または糖化ヘモグロビンHbAlcが5.7～6.5％の人.です。 2.糖尿病の家族歴のある方.3.HDL低下（0.93mmol/L未満）.トリグリセリド血症（2.2mmol/L以上）の方.4.高血圧（成人血圧140/90mmHg以上）.心血管・脳血管障害の方.5.30歳以上の妊婦.妊娠糖尿病歴のある方.大きな赤ちゃんを出産したことがある方 (4kg以上）.原因不明の陣痛停止状態の方.多嚢胞性卵巣症候群の女性.6.何年も身体活動に参加していない女性（例：座りっぱなしの方）.7.グルココルチコイド.利尿剤など.何らかの特殊な薬剤を使用している方。 上記のようなリスクがある方は.定期的に糖尿病のスクリーニング検査を受けることをお勧めします。 耐糖能異常や空腹時血糖異常が発見されたら.糖尿病や糖尿病性腎症の発症を遅らせたり回避したりするために.生活習慣を改善し血糖をコントロールする必要があります。 糖尿病性腎症の予防 すでに糖尿病を患っている患者さんは.糖尿病性腎症の発症を予防することが必要です。 まず.生活習慣を見直すことが大切です。 これには.食生活の改善.適切な運動.禁酒.禁煙.体重管理などが含まれます。 1日の総摂取カロリーを理想体重（理想体重＝身長-105）（Kg）に近づける必要があります。 体型が太めの人はカロリーを適切に減らし.細めの人はカロリーを適切に増やして理想体重に近づけるとよいでしょう。 長期間の運動は.インスリン感受性の向上.耐糖能の改善.体重の減少.脂質代謝の改善.内皮機能の改善.血糖と血圧のコントロール.糖尿病や糖尿病性腎症の発症を遅らせるなどの効果が期待できます。 状態の良い単純糖尿病患者の場合.運動の頻度と強度は一定の条件を満たす必要があり.最初は短時間の低強度の有酸素運動から始め.中強度の有酸素運動を週3日以上.合計150分以上（運動中の心拍数は最大値の50～70％）行うようにします。 他の併存疾患を持つ患者さんには.その状態に応じた運動を処方する必要があります。 喫煙は.糖尿病性腎症における蛋白尿や腎機能進行の危険因子であり.禁煙・減煙は糖尿病性腎症の予防・進行抑制に重要である。 血糖コントロールは.糖尿病患者の腎症発症の重要な要因であり.患者と内分泌学者との協議により作成された適切な血糖降下プログラムが必要である。 一般に.血糖コントロールの目標は.糖化ヘモグロビン（HbAlc）が7％以下になることです。 中高年の患者さんでは.HbAlcの管理目標を7〜9％以下に緩和することが望ましいとされています。 4.糖尿病性腎症の進行遅延 腎機能がまだ正常な糖尿病性腎症の初期には.大量の蛋白尿の発生を抑える.あるいは遅らせることが主な目標になります。 糖尿病性腎症発症後.尿蛋白量は腎症の進行と密接な関係があり.生活習慣の改善や良好な血糖コントロールに加え.アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）/アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）投与により尿蛋白量を減らし.腎症（高血圧症を伴うか否かにかかわらず）の進行を抑制することが研究で明らかにされています。 また.糖尿病性腎症や心血管疾患の改善には.低ナトリウム食の方が薬剤の効果が高いのに対し.高ナトリウム食の場合は有害となる可能性があります。 そのため.ナトリウムの摂取は1日2～2.5g（NaCl5g以下）に制限する必要があります。 高タンパク質摂取（総カロリーの20％以上）は.糖尿病患者の腎機能低下と関連しています。 したがって.糖尿病性腎症の患者さんは高タンパク食を避け.タンパク質の摂取量を1日の総カロリーの15％以下.微量アルブミン尿の場合は体重1kgあたり0.8～1.0gに厳格にコントロールしなければなりません。高血圧も腎障害を増悪させる重要な原因ですので.高血圧を合併する患者さんは降圧剤で治療しなければなりません。タンパク尿患者さんの血圧コントロール目標は130／80mmHgです。 進行した糖尿病性腎症の治療は.血糖値のコントロール.血圧のコントロール.尿蛋白の減少を基本とし.脂質代謝異常の是正.腎不全の合併症の治療.さらには透析治療が必要です。 最近の研究では.複数の危険因子をコントロール（血糖値.脂質.血圧を下げ.生活介入に注意）すると.糖尿病性腎症の腎不全への進行率が著しく低下し.生存率が著しく向上することが実証されています。 同時に.低タンパク食を継続し.明らかなタンパク尿や腎障害のある人のタンパク質摂取量を0.6～0.8g/kgbwにコントロールする必要があります。 タンパク質摂取量を減らすので.品質は高く.鶏肉.魚.大豆.高品質の植物タンパク質から得られる.高い生物活性を持つタンパク質がベースとなる必要があります。 運動については.これまで述べてきた原則をそのまま踏襲することができます。 不適切な運動は.インスリン濃度の不足によるケトーシスや.過剰なエネルギー消費による低血糖を誘発する可能性があるため.運動強度.時間.頻度.プログラムの選択は個別に行う必要があり.専門家の指導のもと.無理のない運動プログラムが推奨されることに留意してください。 血糖値はやはり基準値でコントロールする必要があります。 赤血球の寿命が短くなる複合腎不全患者では.グリコシル化ヘモグロビンが過小評価される可能性があり.CKDステージ4〜5に進行した患者では.フルクトサミンやグリコシル化血清アルブミンが血糖コントロールレベルを反映してより信頼性が高くなる。 つまり.糖尿病性腎症の予防と治療には.総合的なアプローチと生活のあらゆる側面への配慮が必要なのです。 合理的で健康的な生活習慣を確立し.医師と協力して血糖値や血圧を下げる治療を行うことが.糖尿病性腎症を真に予防し.遅らせることにつながるのです。