手術方法の紹介 インプラントの回収 ペグポストの本数が決まったら.ディスポーザブルカッターにリトリーバーを挿入します。 膝蓋骨後方の脂肪パッドは.可視性を向上させ.軟組織の埋め込みを避けるために.デバイスを配置する前に部分的に削る必要があります。 膝関節に器具を挿入する際.軟部組織の挿入を最小限にするため.先端が鈍いロッドを回収チューブに挿入しています。 リトリーバーは.回収したい部位に対して垂直に置き.先端の鈍い挿入棒を取り外し.アンビルバーを挿入する。アンビルバーは.打撃面を提供し.回収チューブを通して液体が漏れるのを防ぐ。 通常.この種の検索を行う部位は.外顆間窩のすぐ上.限界より外側のグライドリッジの上です。 アンビルの打撃面をハンマーで叩き（レトリーバーは常に全平面が関節軟骨面に対して垂直である）.レトリーバーの残りのリップまたは目的のデプスマーク（異なる深さのレトリーバーを使用する場合）が関節軟骨面に到達するまで叩く。 CORシステムの特徴は.レトリーバブレードの遠位端にある切削歯にあります。 この切削歯は.レトリーバーチューブの遠位端の海綿骨の下にあり.正確な切削を実現します。 ホッチキスは.レトリーバーの「T」ハンドルを2回転させ.引き抜きながらTハンドルを静かに回すと外れます。 取り外す際に.レトリーバーをねじったり.揺すったりすると.ドナー部分が不必要に拡大することがありますので.注意してください。 次に.回収用カニューレをカッターから取り外し.透明なプラスチック製の設置用チューブを挿入します。 移植ポストは移植されるまでレトリーバーに残ります。 複数のグラフトポストを取得する場合は.他の回収チューブの上にカッターを組み立て.前のステップを繰り返す。 穴と穴の間に1～2mmのボーンブリッジを残し.埋込部位を区切ります。 レシピエント部は.グラフトコラムの圧縮装着を確実にするため.リトリーバーよりやや小さめにドリルする必要があります。 ドリルは.関節鏡の直視下で.ドリルの向きを隣接する関節軟骨面に対して垂直に保ちながら行う必要があります。 歯から突出したドリルチップの先端は.希望する部位からドリルビットが「滑らない」ようにスターターホールを作ることで.正確な位置決めを可能にします。 標準的なレトリーバーを使用する場合は.残存する関節軟骨の深さマーカーまで.深さの異なるレトリーバーを使用する場合は.対応するレーザーマーカーの深さまでドリルを入れる必要があります。 軟骨下骨欠損の場合.関節軟骨の形状や高さを再構築するため.ドリリングの深さを浅くすることが可能です。 すべての穴を同時に開けることも.穴を開けては埋め.開けては埋めを順番に繰り返すことも可能です。 レシ ピエントホールの間に1～2mmのボーン・ブリッジを維持し.レシ ピエントホールの融合を避けるためにホールを平行に保つよう注意す る必要があります。 移植片の移送には.採取用デリバリーシステムのプラスチック製プランジャーをハンマーで叩き.骨軟骨ペグをデリバリーガイドの透明な遠位部分に押し込む。 その後.プランジャーを慎重に叩き.ガイドの遠位端を1～2mm押し出すと.プランジャーの位置が整い.レシピエントエリアにアクセスしやすくなります。 患部の準備が整ったら.移植片を入れた透明なプラスチック製のデリバリーシステムを膝関節に挿入します。 挿入口は.挿入しやすいように少し大きめにする必要があります。 インプラントを隣接する関節軟骨に対して垂直に保持し.移植片の関節軟骨面がレシピエントの関節軟骨面とできるだけ一致するように方向付けながら.送達システムの透明な端部をレシピエントの穴の出口に置き.その端部から移植片を静かに突出させます。 その後.関節軟骨が隣接する大腿骨顆部の関節軟骨と同一平面になるまで.移植片を叩きます。 パウンドスティックやプラスチックのプランジャーを叩いて.グラフトの位置を細かく調整します。 もう一方のペグも同じように埋め込む。 抜去部位の境界線より上の大腿骨内側上顆と外側上顆.および顆間スライドの上部を抜去部位として使用することができる。 最適なドナー部位を決定するために.接触圧.形状のマッチング.軟骨の厚みなどの要因が検討されています。 理想的には.罹患率を下げるために.体重負荷が最も少ない部位からインプラントを採取することが望ましい。 一般に.顆間窩と内側グライドの接触圧は低い。 しかし.遭遇する接触圧が高くなる前に.抽出領域として使用できるのは.ごく一部の領域だけである。 ラテラルグライドでは接触圧が高いが.リトリーブ部位を遠位側に移動させると接触圧は減少する。 ラテラルスライダーを選択する際には.境界線のすぐ前方で材料を採取することをお勧めします。 ACL再建手術では.外側顆間窩の軟骨を研磨することが多く.大きな違和感も生じないことから.病変のリスクが低く.適切な軟骨が得られると思われる。 軟骨の厚みと曲率をステレオ写真測量で調べたところ.大腿骨遠位内側滑走路と顆間窩は負荷が小さいため.ドナー部位として理想的な場所であることが判明しました。 一方.レーザー技術を用いた形状照合の研究から.大腿骨顆部のドナーゾーンの曲率には.顆間窩と比較して.外側と内側のグライドの曲率が適していることが分かっています。 また.厚みや湾曲の要因を考慮し.距骨外側の前方部がドナー部位としてより適しているとする意見もある。 鞍部形状の顆間窩の前部は.レシーブ部の中央滑走部とのマッチングが良いのです。 また.関節軟骨は境界線で最も薄く.中央の距骨で最も厚くなっています。 グラフトの安定性に直接影響を与える要因は.ペグ柱の直径と長さです。 長いグラフトは.短いグラフトよりも抜きにくいです。 具体的には.豚を使った実験で.直径11mmのグラフトでは.長さ10mmのグラフトは.15mmや20mmのグラフトに比べて.引き抜き損傷荷重が有意に低いことが確認されました。 さらに.最初の引き抜き実験後に繰り返し移植されたグラフトは.最初の移植の半分の破壊強度しかなかった（平均.44N：93N）。 同実験では.大径のグラフトは小径のグラフトよりも抜去が困難であった。 直径8 mmのグラフトの引抜き破断強度（平均41 N）は，直径11 mmのグラフト（平均92 N）より有意に低かった． また.抽出方法も強度の違いに寄与していることが示された。 グラフト回収時にボルスターリトリーバをこじると.リトリーバを回すだけの場合と比較して.その後の圧入の安定性が著しく低下することが判明した。 回収技術の部位は.垂直方向の骨軟骨移植片を得る可能性に影響する。 距骨外側稜から採取したピンは.顆間窩から採取したものに比べ.関節面に対して有意に垂直である。 しかし.切開採取と顕微鏡採取の間には.統計的に有意な差は認められなかった。 インプラントの角度が10º程度でも合併症は報告されていないので.この知見は臨床的には重要ではないかもしれません。 また.マニュアルリトリーブとパワーリトリーブも影響する要因の一つであった。 パワーリングドリリングは.採取のための手動タッピングと比較して.軟骨細胞の生存率を低下させることが示されています。 パワーサンプリングは技術的に難しく.骨軟骨移植片に深刻な光顕微鏡的損傷を与える可能性があります。 現在までのところ.手動による回収は.塞栓の硬さ.表面の凹凸.軟骨の厚みに影響を与えないことが確認されている。 軟骨被膜の組織学的特性を維持するためには.少し大きめのグラフトを配置することが必要なようで.安定性も増すと思われます。 1mm以上のグラフトでは組織学的に大きな変化は見られなかったが.同じ穴から採取して移植したグラフトでは.軟骨の厚さと細胞密度の増加が見られた。 組織学的に見ると.円形や多角形の肥大した軟骨細胞のコロニーと細胞質空胞が観察できる。 理想的な配置は.隣接する関節軟骨と同一平面になるようにして接触圧を軽減することですが.この配置は常に可能とは限りません。 術後MRIで関節面1mm以内の装着が確認されたのは1/3であり.レシピエント部に穴を開けると欠損部のピーク接触圧が20％増加することが判明した。 これらのピーク圧は.挿入されたコラムピンが隣接する関節軟骨と同一平面になると元に戻ります。 ペグが関節軟骨面から0.5mmしか出ていなくても.フラッシュペグと比べると接触圧は50％近くも増加します。 動物実験では.グラフトの2mmの突出が残っていても.体重をかけるとリセットされますが.その結果.グラフト周囲の亀裂.フィブリンの増殖.軟骨下骨の多孔性が生じます。 ペグが落ち込むと.圧力も10％近く上がります。 別の研究では.フラッシュプレイスした試料では.関節軟骨の組織学的構造の肥厚や変化がほとんど見られませんでした。 一方.1mm沈んだ試料では.軟骨が大きく厚くなった（54.7％増）。 関節面が平滑であれば.これらの標本の軟骨骨接合部には軟骨細胞の過形成.潮解性マーカーの上昇.血管の浸潤が認められた。 2mmの沈下があるグラフトでは.軟骨の壊死や線維性過形成が見られることがあります。 組織学的骨軟骨移植の主な利点は.耐久性のないヒアリン軟骨や線維軟骨に代わってヒアリン軟骨を再建することです。 また.関節鏡下の生検により.移植された骨軟骨の上にヒアルロン酸軟骨が生存していることが確認されています。 組織学的には.ホストとグラフトの接合部に軟骨修復の証拠はなかったが.ヒアルロン酸軟骨の島が線維軟骨の「パルプ」に付着していることがわかった。 海綿骨の下には.ホスト骨とグラフト骨の間の正常な骨結合が見られた。 自家移植された骨軟骨柱の細胞生存率は.術後6ヶ月の時点で正常なコントロールと有意な差はなかった。 移植された柱の押込み剛性は.対側のドナー部のものと同様であった。 どちらも通常の軟骨（周囲の顆軟骨も含む）よりはるかに硬いものでした。 臨床的には.4mmと6mmのドナーホールでは.二次顕微鏡観察で置換充填がなく.ドナー部が線維軟骨の瘢痕で満たされていることが確認された。 しかし.4mmおよび6mmペグの骨軟骨柱インレー移植術を受ける患者において.術後の過剰出血や軽度から中等度の痛みなど.移植部位の病的状態になる確率はわずか3％と文献で報告されています。 ほとんどの症状（95％）は6週間以内に治まりますが.持続的な痛みも報告されています。 重量がかかる部分に大きな穴を開けて素材を回収したり.素材を取りすぎたりすることが原因として考えられるようです。 Jacksonらが全層骨軟骨欠損の羊を使った最近の研究で.未処置の全層6x6mm大腿骨顆部欠損が自然治癒しないことがわかりました。 周囲の軟骨にいわゆる「影響領域」があり.その結果.関節軟骨の表面が薄くなり.平坦になります。 欠損部は徐々に拡大し.大きな椎間孔病変を形成し.周囲の軟骨下骨や関節軟骨は欠損部の周囲に落ち込んでいきます。 MessnerとGillquistが軟骨修復を研究したとき.この隣接する欠損部への不利な負荷を「マージナルストレス」と呼びました。 彼らの研究では.直径10mm以上の単一の片側病変を持つ31人の患者を14年間追跡調査し.12人がX線写真で50％以上の関節スペースの減少を認めた。 ヒトの死体実験では.直径10mm以上の臼歯欠損の縁に応力の増大が集中していることがわかりました。 直径8mm以下の欠損では.半月板が増加した応力を効果的に吸収していることがわかった。 ペグの直径や取り出し深さに加え.取り出し部位もドナー部の病変に寄与する独立した要因であると考えられる。 クリティカルサイズ.深さ.これらの要因が病変率上昇につながる割合は.ヒトでの研究では今のところ不明である。 これらの研究は.抽出部位のどのメカニズムが病態に大きく関与しているのかに専念することになる。 片側10mm径の病変に対する治療効果を確実に確認することができるだろう。 これらのデータはまた.直径10mmの病変が治療の候補である場合.この欠損を修復するためのグラフトを得るために直径10mmの欠損を作ることは妥当なのだろうか.という別の疑問を生じさせます。 欠損孔を採取し.欠損部に骨または合成材料（バックフィル）を移植することで.ドナー部の病的状態を軽減します。これは.欠損部の側壁侵食を避け.骨の生着と表面修復を促進する代用品を提供することで達成されます。 そのような合成材料の1つは.ポリ（乳酸）-グリコール酸.ポリ（グリコール酸）-クロスエステルおよび硫酸カルシウムから作られています。 この移植片置換インプラントは.抜歯した部位の穴を埋め戻すことができ.現在.ドナー部での病変発生率を低減する効果を多施設共同試験で検証しています。 このペグは.動物の膝関節で研究されています。 移植後1年までの様々な間隔での観察では.顕著なトラップや骨の冗長性は認められませんでした。 これらの観察から.人工関節の移植後.関節と隣接する関節軟骨は安定していることが示唆されます。 動物実験では.これらの移植部位の組織学的解析により.骨の生着と表面修復のためのヒアルロン酸軟骨が優勢であることが確認された。 別の研究では.異なる材料を用いて欠損部を充填し.繊維軟骨の表面修復を行いました。 欠損部を埋め戻すことで.過剰な出血を抑えるとともに.ドナー部の病変率を低下させることができました。 欠損部の側壁侵食と.骨の生着と表面修復を促すための代用品を提供することで実現した。 その結果.コンディリア欠損は一般的に優れた臨床結果をもたらします。 10年間の経験をまとめたレビューでは.92％という優秀な成績が報告されています。 他の多くの著者も.24ヶ月.42ヶ月.45ヶ月で同様の結果を報告しています。 著者らは以前.Lysholmスコアが術前33と44から術後81と88に改善したことを報告している。 45ヵ月後のフォローアップでは.IKDCの評価を用いて.87%の患者さんが膝が正常かそれに近い状態であると報告しています。 再関節鏡検査では.プロファイルや外観に差はありませんでした。 術後のMRI評価では.92％の患者で関節面の一致が回復していたが.術後4年目でも75％の患者で軟骨下骨髄の異常信号が認められた。 脛骨.膝蓋骨.距骨の骨軟骨柱モザイク移植の結果は一貫していない。 脛骨の表面再建の優秀率は87％.膝蓋骨と膝蓋骨の表面再建の優秀率は79％であった。 外傷性軟骨欠損は骨軟骨移植で治療され.80%以上の患者さんに優れた結果が得られています。 最良の結果は.軟骨の損傷が孤立している患者さんや.インプラントの必要数が少ない患者さんで得られています。 また.骨軟骨移植は.剥離性軟骨炎や大腿骨壊死の治療にも成功しました。 骨壊死.剥離性骨軟骨炎.外傷性軟骨損傷などの以下の診断は.臨床結果に影響を及ぼさない。 しかし.線維性組織の産生が増加し.移植片と宿主組織の間に隙間がある6cm2以上の病変は.より悪い結果をもたらす。 また.患者の年齢が上がれば.治療成績も悪くなります。 30歳未満の患者さんの場合.90％が痛みのない動きに戻ることができますが.30歳以上の患者さんの場合.痛みのない動きに戻れるのは23％にすぎません。 以上より.関節鏡下骨軟骨自家移植術は.直径1～2.5mmの範囲の病変を有する片側の全層関節軟骨損傷に適応されます。 良い結果を得るためには.膝関節の安定性と良好なアライメントが重要です。 この手術は.広範囲の変形性関節症に対応することはできません。 関節鏡視下骨軟骨自家移植術は.移植片のバンドマッチングによりヒアルロン酸関節軟骨の再建が可能です。 この方法は経済的で.外来で行うことができ.再建された表面は耐久性があり.長期的に優れた結果を得ることができます。