1.モニタリング技術
(1) 定期的なモニタリング
a. 血圧
低心拍出量は.血圧を正常に保つことで補える場合があるので.患者さんの基礎血圧との関係で判断してください。 血行動態が不安定な患者には.血圧を連続的にモニターし.血液ガス分析のモニタリングを容易にするために.動脈カテーテルを留置する必要がある。
b. 中心静脈圧
重篤な低液量症.過負荷.心不全の場合を除き.中心静脈圧の絶対値は通常.循環量および心機能の判定に有用ではない。 正しいアプローチは.体液ショック後の圧力の変化と他のパラメータ（心拍.血圧.尿量など）および臨床症状（皮膚色.体温.灌流など）の変化を組み合わせて総合的に判断することである。
c. フローティングカテーテル
浮遊カテーテルは.診断の精度を高め.血管薬や強心薬の適切な使用を導くことができます。 しかし.予後への影響は賛否両論あり.カテーテル自体の合併症よりも.経験不足や誤った判断が予後に大きな影響を与える可能性があり.経験豊富な指導医の指導のもとに適用する必要があります。 フローティングカテーテルの留置は.以下のような状況で検討されるべきである。
ショック-診断がつかず.治療に対する反応が悪い場合-薬物療法や輸液療法を行う際の指針とする。
診断名が不明な場合の血行動態の不安定さ。
重篤な多発外傷-輸液蘇生と血行動態支援の指針として。
心筋梗塞-血行動態が不安定で治療に反応しない場合.心原性ショックと血流低下性ショックの鑑別。
肺水腫-心原性肺水腫と非心原性肺水腫の鑑別.心不全およびARDSに対する血行動態のサポート
COPD合併心不全と離脱不能に至るいくつかの可逆的要因の探索。
ハイリスク手術患者
肺塞栓症の診断支援.重症度判定.血行動態の誘導。
(2) 組織灌流モニタリング
a. クリニカル・モニタリング
皮膚の色.体温.毛細血管充満時間.脈拍.発汗。
b. 中心-末梢の温度勾配
体温差の増大は.しばしば低ボリューム血症を示す
c. 尿量
腎灌流が著しく低下すると.通常.無尿になる。
d. 乳酸濃度の上昇を伴う代謝性アシドーシス
一般に.細胞低酸素と嫌気性酵素をもたらす組織低灌流と関連しているが.感染性ショックや肝・腎機能障害における代謝障害もまた.重度の乳酸アシドーシスを引き起こすことがある。
e. 胃内圧測定
胃粘膜のPHや胃動脈PCO2差は蘇生の目安になる.臨床的価値は検討中
(3) 血行動態の指標
2.衝撃
(1) 基本コンセプト
心電図モニター.動脈痒み状態のモニターなど.ショックの定期的なモニタリング。
正確な血圧を得るために動脈カニュレーションを行い.適時に治療法を調整する必要があります。
中心静脈圧をモニターするために中心静脈ラインを挿入し.必要に応じて浮遊カテーテルを留置する。
血圧.平均動脈圧.心拍数.尿量.皮膚灌流.意識状態.乳酸値やSVO2などの組織灌流の指標など.治療目標を達成するために蘇生措置が継続的に調整されます。
人体内の体液の分布
体液 男性 女性
総体液量 600mL/kg 500mL/kg
全血 66 mL/kg 60 mL/kg
血漿 40 mL/kg 36 mL/kg
赤血球 26 mL/kg 24 mL/kg
本体重量は脱脂重量
(2) 循環血液量減少性ショック時の血液量の推定法
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出血率 〈15% 15-30% 30-40% 〉40%。
パルス 〈100〉100 >120 >140
水平位血圧正常値正常値低下値低下値
尿量（ml/h） >30 20-30 5-15 4.5L/min/m2) 治療戦略によって予後が改善することはない。
血管収縮薬（ノルエピネフリンなど）と強心薬（ドブタミンなど）は.それぞれMAPとCOを維持するように調節する。
(3)血管作動薬の調製
血管作動薬調製法。
液量（mL） 50mL 100mL
薬物投与量（mg） kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006
1.0mL/hr (ug/kg/min) 1 0.1 0.01 1 0.1 0.01
(4) 副腎皮質ホルモン剤
グルココルチコイドは感染性ショックにのみ使用する。
感染性ショック患者において.積極的な水分補給後も降圧剤に依存している場合にのみ.ホルモン剤の投与を考慮することができる。
ホルモン剤塗布法：ヒドロコルチゾンとして200～300mg/日を2～3回に分けて点滴静注または7日間連続静注。
ACTH検査（250ug静注.30-60分後に採血してコルチゾールを測定）は.ヒドロコルチゾン塗布前にできるだけ早く行い.30-60分後のコルチゾール上昇が9ug/dL以上ならヒドロコルチゾンの塗布を中止すること。
ホルモン剤は.例外的でない場合（例えば.既存の基礎疾患の治療が必要）には.ショックなしに使用するべきではありません。
3.早期治療目標(EGDT)
輸液蘇生後6時間以内の目的。
中心静脈圧8～12mmHg。
平均動脈圧≧65mmHg。
尿量≧0.5ml/kg/h。
-中心静脈（上大静脈）/混合静脈の痒み飽和度≧70%。
中心静脈圧8～12mmHg.中心静脈（上大静脈）痒み飽和度は.輸液による蘇生で達成した場合。