1.冠動脈疾患に対する手術は.冠動脈疾患に対する主要かつ最も効果的な治療法である。 しかし.手術の切開が長くなることがネックになっています。 低侵襲冠動脈バイパス手術は.従来の胸骨正中切開に代えて.胸骨傍切開または開胸切開を用いることで.術後の疼痛を大幅に軽減することができます。 スタンフォード大学は.大腿動脈と静脈の穿刺による体外循環の確立に続き.胸壁に数カ所の小さな穴を開け.胸腔鏡と手術器具を挿入し.テレビ画面の透視下で冠動脈バイパス移植を行ったパイオニアである。 手術の精度を高めるために.外科医はあたかもそこにいるかのように立体メガネをかけることができ.手術の失敗を減らすことができます。 また.低侵襲な心臓手術に関連した医療機器も登場しています。 例えば.下肢の伏在静脈切開の回数を減らすために.内視鏡で伏在静脈を剥がし.患者さんの脚に数lcmの切開を残すだけでよいのです。 胸郭牽引器.内胸動脈牽引フック.機械式の違い。 女性用安定剤も臨床で使用されています。 また.様々な非貫通型自動血管吻合術.エキシマレーザー血管吻合術も研究中である。 2.手術の適応 低侵襲バイパスは.手術による外傷の軽減.入院期間の短縮.医療費の削減などのメリットがあります。 手術の適応は.①左前下行枝の単一病変.特に近位部の高度狭窄または完全閉塞で.冠動脈バルーン拡張術が適さない場合.である。 冠動脈バルーン拡張術またはステント留置術後の狭窄の再発。 3.冠動脈病変が多発し，腎不全，びまん性末梢血管疾患，高齢，呼吸不全があり，体外循環のリスクが高い患者も，非体外循環下での冠動脈バイパス移植を検討することができる。 冠動脈バイパス術後に血管橋が閉塞した患者であって.治療のために再 バイパス術を必要とするもの。 低侵襲手術は.PTCAやステント治療と併用することで.複数の血管病変を治療することが可能です。 解剖学的に.より望ましい血管の状態は-です。 血管径が2mm以上.近位は閉塞しているが遠位の側副血行路が良好.石灰化がない.左心室が低形成.胸壁が薄く肋間が広いなどの条件が揃えば.手術は容易に行える。 相対的禁忌は.前下行枝が心筋内を走行する患者.広範囲の石灰化.直径1.5mm未満.重症肺高血圧.極度の左心室肥大である。 低侵襲アプローチは.off-pumpまたはbating heart.mid CABG（小切開直視下）.window pathway.port-access（経皮的体外循環）に細分化され.それぞれのアプローチについて以下に説明します。 両肺または片肺呼吸による全身麻酔のための気管内挿管。 冠動脈遮断の前に.麻酔を深くし.β遮断薬（エスモロール.トレチノイン）やカルシウム拮抗薬（チアジドン.イソプチン）を静脈内投与し.左室収縮期を下げ.血圧を下げ.心拍数を遅くして手術操作を容易にすることがあります。 定期的な心電図によるST値のモニタリング.血行動態のモニタリング.食道超音波による心室壁運動機能の継続的なモニタリング。 (1) 非体外循環下での手術：仰臥位.胸骨正中切開.直視下で内胸動脈を始点から第6肋間まで剥離する。 剥離前にヘパリンを1mg/kg投与し.血管攣縮を防ぐために内胸動脈にイソプチンまたはポピンを注入する。 心膜を切開し.心膜縫合糸を胸骨柄と肩甲骨の方向に引いて固定し.心臓を切開部の端に寄せて操作しやすくします。 前下行枝を調べ.石灰化がひどい場合や心筋に深く埋まっている場合は.体外循環に変更する必要があります。 すべての準備が整ったら.まず虚血試験やプレコンディショニングを行う。 冠動脈Jを5分間一時的に遮断し.血圧や心拍数にほとんど変化がなければ.患者は一時的な虚血に耐えられることが証明される。 5分間の開放再灌流後.冠動脈を正式にブロックし.内胸動脈を前下行枝に吻合することができる。 心臓が動いている状態で血管吻合を行うことは非常に困難です。 心筋の収縮力を低下させ.心拍数を低下させるβ遮断薬やカルシウム拮抗薬を使用する。 (ii) 心臓を一時的に静止状態にし.手術操作を容易にするために.高用量のアデノシンを複数回静脈内注射する。 冠動脈周囲の心筋組織を牽引糸で切開部の縁に固定したり.冠動脈を塞ぐ縫合糸を切開部の左右に固定すると.冠動脈の安定につながります ③冠動脈を塞ぐ縫合糸を切開部の縁に固定すると.冠動脈の安定につながります。 (iv) 機械後頭部I生心臓の局所固定：冠動脈周囲の心外膜組織をユトレヒト（タコ）装置（固定用吸引装置を含む）で固定し.心臓を比較的安定した状態に保つ。 冠動脈が安定すれば.虚血前検査を行うことができる。 前下行枝を4-5mm剥離し.内胸動脈を8-0ポリプロピレン縫合糸で前下行枝に吻合する。 多枝病変で順次吻合する場合は.心尖部を回旋枝に.次に角部枝に.最後に前下行枝に側方吻合することがあります。 内胸動脈を順次吻合する場合.前下行枝を端から端まで吻合する前に.斜行枝を側方に吻合して灌流心筋を開く必要があります。 遠位吻合終了後.まず遠位と近位の冠動脈閉塞縫合を開き.次に胸腔内動脈閉塞クリップを開く。 多発性血管病変や伏在静脈の移植の場合.上行大動脈を部分的に遮断.穿孔し.6-0ポリプロピレン連続縫合で閉鎖し.近位吻合を完了することができる。 心膜腔と胸腔はチューブでドレナージし.日常的な止血と胸部閉鎖を行います。