クローン病に対する漢方・西洋医学の進歩
クローン病は.消化管のどの部位にも発症する原因不明の慢性炎症性肉芽腫性疾患であり.主に回腸末端と右半球が侵されます。 発症初期は炎症反応が主体で.発症と寛解を繰り返しながら進行すると.穿孔.腸管狭窄.閉塞.瘻孔形成などの合併症を発症することがあります。
治療の大原則は.病気の活動期のコントロール.合併症の予防とコントロール.そしてQOLの向上です。 CDの病態に関する深い研究と新薬の登場により.CDの治療には多くの進歩が見られました。 本稿では.近年のクローン病治療の進歩に焦点を当てます。
1.一般治療と食事療法
禁煙は極めて重要な施策の一つです。 食生活の改善と栄養補給.高栄養.低・無糟食.葉酸.ビタミンB2.その他のマルチビタミン.微量元素に重点を置いています。 研究により.元素調整食（完全消化管栄養食）の適用は.病変部の活動性をコントロールしながら患者さんに栄養を与えることができ.特に局所合併症を伴わない小腸CDに適していることが分かっています。
完全非経口栄養法は.重度の栄養失調.腸瘻.短腸症候群にのみ使用され.あまり長期間適用するべきではありません。 最近の研究では.完全非経口栄養法や腸管要素法が.体内の栄養摂取量を増やし栄養状態を改善するだけでなく.腸管内腔の抗原性負荷を減少させ炎症反応を抑制し.全身の栄養状態を改善し病変の回復を助けることがわかっています。
食物アレルゲン検査に重点を置いています。 最近の臨床検査では.魚.エビ.カニなどのアレルギーではなく.でんぷん質の食品にアレルギーがある患者さんが多いことが分かっています。 そのため.食物アレルゲン検査はとても重要なのです。
2.サリチル酸製剤
サリチル酸製剤は.軽症から中等症のCD患者の治療の第一選択薬として長い歴史を持ち.主にサラゾスルファピリジン（SASP）と5-アミノサリチル酸またはメサラジン（5-ASA）で構成されています。 末梢神経障害など
メサラジンなどの5-ASA徐放性製剤が新たに開発され.終末回腸や結腸で薬物分子を局所的に放出し.軽度の回腸型やCD寛解期の患者の維持療法に適している。 寛解期の維持療法に対する5-ASA製剤の有効性は不明である。
3.グルココルチコイド
グルココルチコイドは.疾患活動性のコントロールに有効ですが.維持療法としては使用できません。 あらゆるタイプの中等症または重症の患者.およびアミノサリチル酸製剤が無効な軽度から中等症の患者に使用され.主に従来のグルココルチコイド（プレドニゾン.ハイドロコルチゾンなど）と新しいグルココルチコイド（ブデソニド）が使用されています。
従来のグルココルチコイドは.中等度から重度のCDの寛解を誘導するために選択される薬剤です。60％から80％の患者はプレドニゾンの10日から14日後に効果を示し始めますが.副腎皮質機能不全.骨粗鬆症.高血圧.糖尿病.胃潰瘍.感染.精神障害などの深刻な合併症を長期使用中に引き起こす可能性があります。
副作用の発生を抑えるため.研究者は.高い生理活性と受容体親和性を持ち.吸収後に肝臓で速やかに代謝され.一般循環にほとんど移行しない新しいグルココルチコイドを開発しており.ブデソニド徐放錠はその代表的な例である。 薬物は回腸末端から上行結腸でゆっくりと放出され.薬物成分の90％が肝臓で代謝されるため.全身への副作用は著しく軽減されます。 プレドニゾンはブデソニドよりもCDに有効ですが.副作用の発生率はブデソニドの方がプレドニゾンよりも有意に低くなっています。 ホルモン剤の使用は通常漸減し.治療に対する患者の反応に応じて漸減速度を調整する。 治療中に疾患が再発した患者.ホルモン剤の効果がない患者.依存性の患者には.免疫抑制剤の追加も検討されることがある。 グルココルチコイド（ブデソニドを含む）も.複数の副作用があるため.維持療法には推奨されません。
4.免疫抑制剤
免疫抑制剤は.ホルモン療法に抵抗性あるいは依存性のある患者さんや.瘻孔が再発した患者さんに主に適応されます。 また.直接使用することも可能ですが.作用発現が遅いため.主に寛解の維持に使用され.例えば.活動性のCD患者においてグルココルチコイドと併用することで効果を上げることができます。
MTXは.葉酸合成阻害剤であり.活動性CDの抑制と寛解期の再発防止に有効です。 グルココルチコイド依存性または無効な患者.プリン類似物質に耐性のあるCD患者の治療に使用することが可能です。 免疫抑制剤は.消化器系の副作用（吐き気.嘔吐.腹痛.下痢.口内炎.消化不良など）.肝障害.骨髄抑制.骨痛などの副作用が起こりやすく.使用にあたっては.血液検査や肝機能を定期的に見直す必要があります。 副作用が多いため.我慢できない患者さんもいらっしゃいます。
5.生物学的製剤
CDの病態に関する深い研究に伴い.臨床治療薬の選択においても.従来の抗炎症剤から徐々に生物学的製剤の使用へと新しいシフトが起こっています。 現在.CDの治療に用いられている主な臨床用抗腫瘍壊死因子製剤は.インフリキシマブ（IFX）.アダリムマブ（ADA）.トリムマブ（サートリ ズマブペゴル）.ナタリズマブ（Natalizumab）等であります。
IFXは.マウス抗ヒトTNF-αキメラIgG1抗体で.用量効果がなく.現在最も有効で広く使用されている抗TNF-α抗体です。 しかし.IFXの使用は.特に免疫抑制剤を併用している患者さんでは感染症の発生率を高め.IFX自体の免疫原性のため.治療中に輸液反応や過敏性反応が起こることがあり.肺炎.結核.腸閉塞.視神経炎の患者さんでは禁忌とされています。
生物学的製剤の早期介入は疾患の経過に好影響を与えますが.長期的な寛解維持には古典的な免疫抑制療法の役割に代わるものはありません。 多くの専門家は.CDの治療においてIFXと免疫抑制剤の併用で得られた臨床研究結果に基づき.効果を高める方法として.中程度から重度のCD患者の早期治療に抗TNFモノクローナル抗体の使用を提唱しています。 臨床試験の結果を公表しています。
複数の抗TNF製剤を比較した臨床試験はありませんが.複数の生物学的製剤は寛解維持に同等の効果があると思われます。 しかし.IFXは最も古くから市販されており.CDの治療における臨床試験によるデータや適用経験も豊富です[11]。
6.抗菌薬とプロバイオティクス
微生物感染はCD発症の潜在的要因であると考えられており.併発症や重症化.腹部・腸間・肛門周囲膿瘍や瘻孔などの合併症を持つCD患者には積極的に抗菌薬治療を行う必要があります。 臨床で最もよく使用される薬剤はメトロニダゾールとキノロン系（シプロフロキサシン）で.前者は腸内の嫌気性菌の増殖を抑制し免疫抑制作用.白血球の走化性に影響を与え肛門周囲病変によく効き.シプロフロキサシンは瘻孔に有効であるとされています。
いずれも長期使用による副作用が多いため.臨床的には他の治療薬との併用で短期間使用するのが一般的です。 重篤な感染症を併発している場合は.薬剤アレルギー検査に基づき.適切な抗生物質.多くはメロペネム.リネゾリドなどの高度広域抗菌薬を選択する必要があります。 なお.メトロニダゾールは免疫調節作用を有すると考えられています。
プロバイオティクスはヒトの腸内に定着し.デトリタスを競合的に拒絶することでミクロの生態系を整え.下痢を予防することができます。 また.代謝物の中には身体の非特異的免疫機能を刺激して免疫力を高め.相乗的な役割で寛解したCDの維持治療に使われるものも多く見られます。 栄養サポートやプロバイオティクスは維持期間中の再発には効果がないと考える著者もいる。
7.中国伝統医学（TCM)
この病気については.中医学では基礎的な研究が少ない。 古代中国医学にクローン病の病名は記録されていないが.同疾患の類似症状の治療に関する豊富な議論があり.その病因や病態の理解が深まっている。 王騎の『外科の場合』には.「天珠に漠然とした痛みがあるのは大腸の壊疽.その上の肉が少し盛り上がるのは大腸の癰である」とある。 気秀亮方』では.”漏れるというのは.時に緩み.あるいは治すための労働としての意味であり.下痢は.注射の漏れのように行く水の瞬間 “とあります。
金殺書では.「腸癰腫は腹部が腫れて.押すと淋病のような痛みがあり.排尿は自制し.時々発熱して発汗し.悪寒があり.脈はだるくて堅く.膿はまだできていない.置くことができる.血があるとき；脈は溢れて.膿はなった」とまとめられています。 医学第一義』では.”肛門の周囲が赤くなり.痛む……肛門から膿が出るのは.カンカン病 “とあります。 また.古代の医学書には.尿と便の出る場所が異なる「十字架腸」という病名がよく出てくるなど.「十字架腸」は「十字架腸」と呼ばれています。 したがって.その症状によって.「腹痛」「下痢」「腸炎」「血便」「痔瘻」などに分類されます。 症状としては.「腹痛」「下痢」「腸管カンジダ」「血便」「痔瘻」などに分類されます。 重症の難治性CDの患者さんでは.腹痛.下痢.腸管癰.血便.肛門瘻などが同時に起こることがよくあります。
漢方では.この病気は外邪.食生活の乱れ.感情の乱れ.内臓の不足が主な原因だと考えています。 虚証と実証が併存または複合していることが多く.CDの病態のポイントは気血の鬱滞.湿潤.脾腎の虚証です。
内臓の不足は.主に脾臓の不足によるものです。 脾気が傷むと内部から湿が発生し.湿が長く停滞すると熱に変化することが多く.湿熱を孕んで腸間に停滞し伝導を乱し.気血と争って血路を傷め.血の停滞.血敗.肉敗.内臓潰瘍が発生するのです。 やがて腎臓にも転移し.脾臓と腎臓の両方が欠乏し.治りにくくなります。 したがって.湿邪.気血の滞り.脾虚がこの病気の病態の鍵を握っているのです。 また.脾の運化作用が不足すると.内部から湿が生じ.悪循環に陥ります。
同書にあるように.「腸管カンジダ症は小腸の湿・熱・瘀血が原因」「カンジダ症は脾・地に依存する」とされています。 したがって.腹痛.下痢.血便.痔瘻の原因は.主に脾胃の病理が中心であり.脾胃が反転昇降して下部の清気を混ぜ.食あたりや下痢を起こし.地虚木殖で腹痛を起こすと考えています。
”寒・熱・湿・食・気・血 “が胃腸を塞ぎ.脾胃を消耗させる。 したがって.治療は脾を強め.気を益し.地を養うことを基本に.解膿.散湿.気動.活血で補う必要があります。 主な処方：加水分解中益気湯。
1000年近く前から使われており.漢方薬の中でも十大名薬のひとつに数えられています。 黄耆.高麗人参.Atractylodes Macrocephala.焙煎甘草.Angelica Sinensis.Chen Pi.Sheng Ma.Chai Huから構成されています。 ハトムギは支配者として気を益し，人参，Atractylodes Macrocephalaは脾を強め臣として気を益し，Radix Angelicae Sinensisは血を強め活血し，陳皮は気を整え痰を解消し，聖麻と彩胡は陽を昇らせます。 陽気を促し気を昇華させ.脾を強め気を益し.血を活性化させ気を整える効果がある処方です。
中国中西医結合学会（CWCM）の診断治療計画では.潰瘍性大腸炎を大腸湿熱.脾気虚.脾腎陽虚.肝鬱脾虚.陰血虚.脾冷腸熱の6種類の症状に分類しています。 上記の分類は.適切な治療法を選択するための臨床的な参考として利用することができます。
概要
CDの治療において.最も直接的かつ効果的な方法は.薬物の合理的な使用を標準化することです。 CDは前がん性腸腫瘍の最も重要な原因であり.一般的な腸の腫瘍性ポリープの数倍.がん化しやすいと言われています。 適時適切な治療を受けるためには.警戒を怠らず.必要な検査を受けることが重要です。
あらゆる治療法の中で.CD治療の目的は疾患活動性のコントロール.症状の緩和.合併症の予防にあります。 薬剤の選択は.疾患の部位.活動性.期間.合併症の有無に加え.患者の過去の投薬歴.副作用.腸管外症状の有無に基づき.個別に治療計画を立てる必要があります。
近年.CDの治療は.従来の薬物療法から免疫調節を目的とした生物学的治療へと徐々に移行しています。 CDの治療に使用される様々な薬剤の毒性副作用に注意する必要があります。 また.CDのコントロールや寛解時の維持治療.体の回復を促すために.漢方薬が大きな役割を担ってきました。