病歴・症状：腸の習慣や便の特徴の変化.主に便の回数が増える.形が崩れる.ゆるい.便に血が混じる.粘液が出るなどの症状がある。 時に便秘.または便秘と下痢が交互に起こり.便が細くなる。 下腹部や中腹部の痛みは程度に差があり.ほとんどが漠然とした痛みか膨満感です。 右半結腸癌の患者さんでは.腹部腫瘤がしばしば発見されます。 血液の渇望.衰弱.水腫.低タンパク血症.腫瘍壊死.二次感染などの全身症状の存在がしばしば指摘されます。 身体検査：指の触診で腹部腫瘤が検出されたり.発見されたりすることがある。 貧血.衰弱.悪液質。 リンパ節転移がある場合.静脈還流が圧迫され.腹水.下肢の浮腫.黄疸などを引き起こすことがあります。 大腸がんは中高年に多く.30歳から69歳が大半を占め.女性よりも男性の方が多くなっています。 初期症状は目立たないが.中期・後期によく見られる症状として.腹痛や消化管の炎症.腹部腫瘤.便通や便性状の変化.貧血や慢性毒素吸収.腸閉塞.腸管穿孔などが挙げられる。 1.症状 （1）腹痛・消化器刺激症状：ほとんどの患者さんは.漠然とした腹痛.右腹部膨満感.吐き気.嘔吐.食欲不振などの腹痛や腹部不快感の程度が様々です。 食後に症状が悪化することが多く.時に断続的な下痢や便秘を伴い.右下腹部に多い慢性虫垂炎.回盲部結核.回盲部分節性腸炎.リンパ腫などと混同されやすいのが特徴です。 結腸肝静脈瘤は.慢性胆嚢炎に似た右上腹部の発作的な疝痛を呈することがある。 一般に.右半球切除の痛みは臍の上部に.左半球切除の痛みは臍の下部に反映されることが多いと言われています。 がんが腸壁を貫通して局所の炎症性癒着を起こした場合.あるいは慢性穿孔後に局所の膿瘍を形成した場合.痛みの部位はがんのある部位となります。 (2) 腹部腫瘤：一般に不規則な形状で.硬い感触で.表面は結節状である。 横行結腸がんやS状結腸がんは.初期にはある程度の活動性があり.軽い圧迫痛があります。 上行結腸癌や下行結腸癌が腸壁を貫通して周辺臓器に癒着し.慢性的に穿孔して膿瘍を形成したり.隣接臓器を貫通して内瘻を形成した場合.腫瘤はほとんどが固定し.縁が不明瞭で圧迫痛も明らかである。 (3) 便通・便性状の変化：癌の壊死・潰瘍化.二次感染の結果である。 毒素による大腸の刺激により.腸内環境が変化し.排便回数が増加または減少することがあります。 がんが低い位置や直腸にある場合は.肛門のけいれん.排便不良.息切れなどの直腸刺激症状が出ることがあります。 便の形が崩れ.粘液や膿.血液が混じることが多く.時には多量の血液を含むため.赤痢や腸炎.痔の出血と誤診されることが多い。 (4) 貧血と慢性毒素吸収症状：癌腫の表面は壊死して潰瘍を形成し.少量の血液漏出が継続することがあり.糞便に混じる血液は患者の注意を引くことは容易でない。 しかし.慢性的な出血.毒素の吸収.栄養失調により.貧血.やせ.衰弱.体重減少が起こることがあります。 進行すると.水腫.肝腫大.腹水.低タンパク血症.悪液質などが見られるようになります。 また.がんが胃や膀胱に入り込んで内痔核を形成した場合にも.同様の症状が現れることがあります。 (5) 腸閉塞・腸管穿孔：腸管瘤充填.腸管自体の絞扼.腸管腔外の癒着・圧迫が原因。 ほとんどが進行の遅い不完全な腸閉塞です。 閉塞の初期には.腹部膨満感や便秘を伴う慢性的な腹痛がありますが.食事は可能であり.食後に症状が強くなります。 下剤や腸内洗浄.漢方薬による治療で症状は緩和されます。 長い間.発作を繰り返すと.次第に閉塞が完全なものとなっていきます。 高齢者の急性腸閉塞の半数以上は大腸がんが原因である。 大腸で完全閉塞が起こると.回盲弁によって大腸内容物の回腸への逆流が阻止され.閉鎖性腸閉塞が形成されます。 盲腸から閉塞部位までの結腸は極端に膨張し.腸管腔内の圧力が高まり.急速に絞扼性腸閉塞.さらには腸管壊死や穿孔に発展し.二次的に腹膜炎を起こすことがあります。 非定型の前症状を持つ患者さんの中には.手術前に確定診断が困難な方もいます。 盲腸.横行結腸.S状結腸のがんは.腸の動きが激しいと腸重積になることがあります。 大腸がんの患者さんには必ずしも上記のような典型的な症状はなく.その臨床症状はがんの部位.病型.罹患期間と関連しています。 両者は.胚の起源.血液供給.解剖学的および生理学的機能.腸の内容物.一般的ながんの種類などが異なるため.臨床症状.診断方法.手術方法.予後などに明らかな違いがあります。 右半球の胚発生は中腸で.腸管内腔は大きく.腸管内容物は液体で.主な機能のひとつは水の吸収であり.癌はほとんどが腫瘤型か潰瘍型で.表面出血しやすく.二次感染で生じた毒素は容易に吸収されます。 右側前腹部と胃腸の炎症.腹部腫瘤.貧血.慢性毒素吸収の3つが主な共通症状で.腸閉塞の可能性は低いです。 左半球は後腸に由来し.腸管内腔が細く.固形の腸管内容物があり.便の貯蔵と排出が主な機能である。 主な症状は.便通の変化.血便.腸閉塞の3つです。 腸閉塞は.突然発症する急性の完全閉塞もありますが.大半は.著しい腹部膨満感.鉛筆のような形の細い便を伴う慢性不完全閉塞で.症状が徐々に悪化し.最終的には完全閉塞に至ります。 もちろん.この区別は絶対的なものではなく.臨床症状が1つか2つしかないこともある。 身体検査は.病気の経過によって異なる場合があります。 早期の患者さんでは.肯定的な徴候がないこともありますが.長期にわたる患者さんでは.腹部に腫瘤を触知することができ.また.やせ.貧血.腸閉塞の徴候があることもあります。 疝痛や腸音亢進を伴う断続的な「空気糸」腹部腫瘤がある場合.成人では大腸癌による腸重積の可能性を検討する必要があります。 左鎖骨上リンパ節腫大.肝腫大.腹水.黄疸.骨盤内腫瘤などが見られる場合は.進行している可能性が高いです。 肝臓.肺.骨などの転移では.局所的な圧迫痛を認める。 直腸触診は無視できない検査で.通常.肛門から8cm以内にポリープ.腫瘤.潰瘍が存在することを明らかにすることができます。 低位S状結腸癌は.腹部と直腸の二重触診で触診できる。 また.骨盤内の転移性腫瘤の有無にも注意が必要である。 女性患者の場合.腹部.直腸.膣の三触診が可能である。 大腸がんの治療の大前提は.腫瘍を総合的に正しく診断することです。 腫瘍の診断は.病歴.身体検査.関連機器検査などを総合的に判断して行われます。 (1) 腫瘍の局在：腫瘍の位置を明らかにし.隣接する組織や臓器との関係.遠隔転移の有無などを把握すること。 (1) 腫瘍の解剖学的部位：臨床的には.腫瘍の存在する解剖学的部位を明らかにするために.次のような局在診断法を用いることができます。 A. 身体診察で腫瘤部位を明らかにすることは簡単で有効な方法ですが.自由度の大きい横行結腸やS状結腸腫瘍の中には.正規位置にないものがあり.判断に誤りがある場合がありますので注意が必要です。 B. 超音波.CT.MRIで腫瘤の存在と部位を判定することが可能です。 C. 光ファイバー式大腸内視鏡の局在機能は.直腸以外では信頼性が低い。これは主に.大腸内視鏡と腸管の関係が非線形で.伸びたり重なったりすることが原因である。 その方法はバリウム注腸検査で.最も視覚的で正確な腫瘍部位や.腸管の長さやゆるみを知ることができ.手術切開の選択と腸管の切除範囲の決定に役立ちます。 腫瘍と周辺組織の関係：腫瘍の解剖学的位置を明らかにする以外に.腫瘍と周辺組織・臓器との関係.特に重要な臓器や太い血管との関係を把握することが非常に重要です。 主な腫瘍は.腸骨血管や尿管に浸潤する巨大回腸嚢腫.十二指腸や膵頭部に浸潤する結腸・肝臓癌.尿管に浸潤する下行S状結腸癌などである。 術前に腫瘍と周辺組織の関係を把握することは.術前切除の決定や患者さんやご家族への情報提供において.確実な価値を持ちます。 (iii) 腫瘍の遠隔転移：悪性腫瘍の場合.非常に重要な原発巣の状態とは別に.転移巣の状態はさらに重要で.転移巣があれば治療計画全体が大きく変わるため.転移の可能性を慎重に調べることがルーチンの術前検査となる。 大腸がんでは.骨盤底インプラント転移.後腹膜リンパ節.肝臓.肺は一般的な転移部位であり.ルーチンに検査する必要があります。 まれな骨.脳.副腎については.脳CTや骨検査を行うかどうかは.ほとんどが臨床症状に基づいて判断されます。 (2) 腫瘍の質的診断：質的診断では.①腫瘍かどうか.②悪性腫瘍か良性腫瘍か.③悪性腫瘍のどの分類・タイプか.を明らかにすることが必要である。 前二者は.手術が必要かどうか.手術の範囲を決定し.後者は手術の方法を決定します。 身体検査.超音波検査.CT.MRI.内視鏡検査などで初期の定性診断は可能ですが.大腸がんの定性診断は最終的には病理組織学的診断に依存することになります。 なお.臨床的に大きく診断される悪性腫瘍は.病理検査で必ずしも悪性でないこともある。 術前病理検査（光ファイバー大腸内視鏡.S状結腸鏡.拡張肛門生検など）を8回繰り返し.大腸癌と診断された症例を報告した著者もいる。 これは.組織生検の場所と検査した組織ブロックの大きさに関係します。 したがって.臨床的に悪性腫瘍が疑われる場合には.繰り返し検査を行う必要があり.勝手に検査を放棄して診断や治療が遅れるようなことがあってはならない。 大腸がんの臨床管理では.術前の病理診断の要件として.大腸がんや確実に肛門を温存できる大腸がんは.現在の病理診断が不定でもよいが.ある程度の大きさの明確な病変があること.明確に肛門を温存できない直腸がんは.術前に病理診断があることが必要であるとしています。 (3) 腫瘍の定量的診断：腫瘍の定量的診断は.大きく分けて次の2つの側面がある。 腫瘍の最大垂直径と腫瘍が浸潤した腸管の周囲長の2つの表現があります。 前者は主に大きな腫瘍に用いられ.通常は腫瘍の最大径と最大垂直径を掛け合わせてセンチメートルで表します。後者は主に腸管内にとどまっている中小の腫瘍に用いられ.臨床的には腫瘍が占める腸管の円周で表し.例えば1/2円. ②腫瘍の体積や重量は腸がんではあまり用いられず.この方法は主に軟組織腫瘍などの大きな固形腫瘍に使われることが多いようです。 (4) 腫瘍の術前病期分類：大腸癌の術前病期分類は.他の腫瘍と同様.病期分類の精度に問題がある。 一般に.上記の腫瘍の位置.特徴.定量化に基づいて術前病期分類を行うことができ.この病期分類は術後病期分類と大きく異なることが多い。 現在の研究では.結腸がんの術前病期分類については.臨床指導の意義は少ないが.腸壁に浸潤していたり.リンパ節に転移がある中下肢のWHOステージII.IIIの直腸がんについては.術前病期分類が大きな意義を持ち.ネオアジュバント放射線治療の指針となりうることが分かっている。 2.全身非腫瘍性疾患の診断と管理 腫瘍性疾患を扱う場合.全身の他の組織や臓器の健康状態の把握と管理も.治療計画策定の重要な基礎となります。 (1)体の状態の検査：腫瘍は年齢とともに増加する病気で.患者さんの多くは50歳以上の高齢者です。 その多くは.循環器系疾患.呼吸器系疾患.肝臓・腎臓系疾患.糖尿病など.何らかの慢性疾患を併せ持つ人たちです。 Shi Yingqiangは.高齢の大腸がん患者のうち.66％がさまざまな種類の慢性疾患を併発しているグループについて報告しました。 心電図.胸部X線写真.肝機能.腎機能.血液検査.血液凝固機能.感染症.糖尿病関連検査など.腫瘍患者に対する総合的な身体検査の重要性が強調されている。 検査で症状がある場合.または示唆される場合は.心エコー図.心機能.肺機能.脳波.骨髄機能などのさらなる検査を実施する必要があります。 (2) 糖尿病のスクリーニング： 糖尿病は大腸がんと密接な関係がある。 60歳以上の一般人口における糖尿病の発症率は42.7％です。 糖尿病と大腸がんは.高タンパク.高脂肪.高カロリー.低繊維.運動不足といった共通の発症要因を持つため.大腸がん患者の糖尿病の組み合わせは.一般集団に比べ有意に高いと言われています。 1993年から1994年に入院した大腸がんと胃がんを対象としたMo Shan-Jinの研究によると.大腸がんにおける糖尿病の検出率は17.6％であるのに対し.胃がんでは6.3％にとどまり（p<0.025）.これも一般集団と比較して有意に高いことが示された。 糖尿病における糖代謝の乱れや手術状態でのストレス反応により.手術吻合の治癒が遅れ.感染に対する抵抗力が低下し.術後の合併症が増加することがあります。 そのため.手術前に糖尿病の患者さんを発見することは非常に重要です。 多くの病院では.糖尿病の病歴と空腹時血糖値で糖尿病を検出しますが.Mo Shan-Jieの研究によると.糖尿病の病歴で検出できるのは14.3%のみ.空腹時血糖値で検出できるのは37.1%.ブドウ糖負荷試験が最も確実な検出方法で.吻合を伴う手術前には定期的にブドウ糖負荷試験を受けておくとよいとのことです。 ブドウ糖負荷試験において.糖尿病とは診断できないものの.以下の1～2点の異常がある患者さんがいますが.これも糖代謝異常が示唆されており.手術というストレスのかかる状況下では.その発見やインスリン投与による血糖コントロールが必要です。 WHO糖尿病診断基準（1998年）：A.糖尿病性代謝異常の症状＋ランダム血糖値≧11.1mmol/L.B.空腹時血糖値≧7.0mmol/L.C.OGTT食後2時間血糖値≧11.1mmol/L ②空腹時血糖値≧6.1～＜7.0mmol/L.または食後2時間血糖値≧7.8～＜11.0mmol/L /Lを低血糖耐性とした。 (iii)非典型的な症状を示す者は.別の日に再確認が必要である。 無症状の患者さんでは.血糖値の異常が2つあれば診断されます。