2013年.Ananthakrishnan ANらは.170,766人の女性のデータを分析し.最長26年間追跡調査した前向き研究「Nurses’ Health Study」に基づく観察を権威ある医学誌「Gastroenterology」に発表しました。 観察集団における炎症性腸疾患の年間発症率は.クローン病が10万分の8.潰瘍性大腸炎が10万分の10であった。 この研究では.食物繊維の摂取量に応じて5等分し.上位1/5の女性（食物繊維摂取量の中央値24.3g/日）と下位1/5の女性を比較したところ.クローン病の発症が約40％減少することがわかりました（HR 0.59 95% CI 0.39-0.90）。 果物由来の食物繊維の摂取は疾病リスクを43％減少させ（HR 0.57 95％ CI 0.38-0.85）.野菜由来の食物繊維はクローン病の発生を減少させる傾向があったが統計的な差はなく（HR 0.74 95％ CI 0.50-1.07）.穀類.全粒粉.豆類の食物繊維は疾病リスクを変えないようであった。 食物繊維は回腸クローン病（HR 0.47 95% CI 0.22-1.00）または回腸クローン病（HR 0.50 95% CI 0.29-0.86）の軽減において結腸CD（HR 0.62 95% CI 0.38-1.01）に優れていた。 食物繊維の総摂取量も.各繊維の摂取量も.潰瘍性大腸炎のリスクを変えることはなかった。 果物の上位1/5の食物繊維摂取量の中央値は6.4g/日で.これは中サイズのリンゴまたはバナナ2本分にほぼ相当します（中略）また.食物繊維の摂取量の中央値は1.5g/日で.これは中サイズのリンゴまたはバナナ2本分にほぼ相当します。 クローン病の発症率が低い理由として.果物の繊維には水溶性発酵繊維が多く含まれ.腸内フローラを調整し.フローラの転流を抑制し.発酵してSCFAとなり.NFkbや炎症性因子の転写を抑制することが考えられています。 野菜のある種の成分は.アリール炭化水素受容体を活性化し.外来腸管抗原に対する免疫反応を調節する。 この研究は.炎症性腸疾患と食物繊維の関連について.大規模サンプルによる初めての前向き長期観察として重要な情報を提供し.発表と同時に注目を集めました。 同じ号に掲載されたKaplan GGによるレビューでは.前庭の希望に関するレトロスペクティブな研究は.想起エラー.単一の食事評価の信頼性が低い.サンプルサイズが小さいなどの欠陥があり.これまでの研究結果は矛盾していると結論づけている。 本研究は.食事［評価を2年に1回程度実施し.個人の医療情報を診断の根拠とする前向き観察として.より信頼性の高いデータを有しており.その結果は参考価値が高いと考えられる。 ただし.この論文にはいくつか注意点があり.まず.今回の調査では.果物の食物繊維はクローン病予防に有効であるとされましたが.その他の食物繊維は幅広く別個にカウントされておらず.水溶性食物繊維と不溶性食物繊維の摂取量をうまく区別することができなかったことです。 第二に.この研究は主に高学歴の白人成人女性を対象としており.調査結果を異なる人種.性別.年齢層に直接拡張することはまだできない。 また.本試験の食物繊維摂取量上位1/5群は.喫煙者が少なく.体重が軽く.アスピリンの常用者が少なく.これらの要因の影響は統計的に取り除くことができますが.交絡要因の影響もまだ考慮する必要があります。 米国医師会が推奨する食物繊維の摂取量は.エネルギー1000kcalに対して14gなので.成人女性は1日に25g.男性は38gを摂取する必要がありますが.今回食物繊維の摂取量が最も多かったサブグループは24g程度しか摂取しておらず.ほとんどの女性が十分に摂取していないことを示しています。 今後は.クローン病と潰瘍性大腸炎に対する食物繊維の効果の違い.部位や行動特性（貫通.狭窄）の違いによるクローン病に対する食物繊維の効果.クローン病予防に必要な食物繊維の量と時期などについても検討する必要があります。 Stein ACらは.この研究から導き出された因果関係に疑問を呈した。 クローン病では.最初の症状が現れてから確定診断されるまでに長いタイムラグがあり.年齢が高いほどその傾向が強くなります。 腸管狭窄があるため.この時期に食物繊維を摂取すると症状が悪化する可能性があり.クローン病の患者さんは自動的に食物繊維の摂取を控えています。 本研究では.炎症性腸疾患患者の多くが診断前2〜4年間の食物繊維摂取データを主にカウントしていたため.腸管狭窄による食物繊維摂取量の減少が.後にクローン病と診断された病因と考えられた可能性がある。 疾患回腸は疾患結腸よりも繊維が細かく.そのため繊維に対する感受性が高い。このことは.本研究において回腸および回腸結腸クローン病に対する食物繊維の効果が大きいことを説明できるかもしれない。 潰瘍性大腸炎に食物繊維の効果がないことは.潰瘍性大腸炎は腸管狭窄が少ないという事実からも説明できる。 したがって.Stein ACらは.論文で述べられている因果関係は必ずしも妥当ではないと主張し.CDのリスクのある人.CDの疑いや診断のある人への高繊維食の投与に明確に反対しています。 また.「野菜や果物を食べない高脂肪・高炭水化物食は.多くの病気の原因になっている」とも主張し.そのドグマを超えることは許されないとした。 本調査における食物繊維の摂取量を明確に記録しているのは一部の食品アンケートのみであり.摂取源に関する信頼できる統計は存在しない。 女性がアンケートを取る場合.野菜や果物の摂取量を過大評価し.肉や牛乳の摂取量を過小評価する傾向が一般的に見られます。 食物繊維の摂取量に基づくグループ分けは.人口の5％では完全に間違っている可能性があります。 さらに.この研究では.当初炎症性腸疾患と考えられた女性の中には.後に診断を拒否する人もおり.女性における炎症性腸疾患の過剰診断の可能性を示唆している。leeらは.炎症性腸疾患の人にどれくらいの野菜や果物を推奨するかはもちろんのこと.繊維をどれくらい摂取すべきかについても十分な証拠がないと結論付けた。 これらの指摘に対して.原著者はこう答えた。 因果関係の問題については.今回の摂取量は1回の調査ではなく.数十年にわたる複数の調査をもとに算出されている。 また.診断前の2〜4年間のデータもありますが.この期間はクローン病の症状発現から確定診断までの平均的な間隔を超えています。クローン病と診断される前の4〜8年間についても特に調査しましたが.これもこれらの結論を裏付けるものとなっています。 また.病気の初期に狭窄があるのはごく一部の患者さんだけなので.その結果自動的に食物繊維の摂取量が減るのは少数派に過ぎません。 Leeらのコメントを受けて.原著者は.未発表の文献にある果物・野菜の摂取とCDの発症との負の関連について.再度慎重に分析しました。 前向き研究であるため.食事調査はCDと診断される前に行われ.食事評価は複数回行われた。したがって.バイアスがあったとしても.グループ間の差を相殺し.果物や野菜の役割を誇張して研究の結論に影響を与えることはないはずである。 炎症性腸疾患の有病率は低いため.本研究は前向きで長期的.かつサンプル数が多く.IBDと環境因子を探索するための強力なエビデンスとなります。 小腸狭窄が確認された.または疑われるCD患者には低残渣食が適切であることに同意する。 しかし.食物繊維の適切な摂取量や食物繊維と腸の炎症の関係については.さらなる研究が必要です。 今回の研究は.あくまでもクローン病発症の危険因子に関するものであり.クローン病が疑われる患者さんや確定した患者さんに治療勧告を与えるものではありません。 以上の議論とこれまでの研究を踏まえて.現在では.水溶性食物繊維は腸の健康維持や腸の炎症の寛解促進に有用であること.水溶性・不溶性食物繊維は一般人の便通促進.体重コントロール.血中コレステロールの低下.糖尿病のリスク低減に有用であること.粗繊維（茎葉野菜.全粒穀物など）の利用は一般的に認められています。 腸管狭窄を併発しているクローン病患者に粗繊維（葉物野菜.全粒粉などを含む）を使用すると.腸閉塞を悪化させる可能性があるため.使用を控える。 食物繊維の摂取量はガイドラインによって異なり.エネルギー1000kcalあたり14gから1日あたり40gまでとされています。 私自身は.一般的な健康な人であれば.1日に野菜250g.果物250g（いずれも生重量）を摂取すべきであり.野菜と果物を代用してはいけないという考え方に賛成です。 食物繊維を含む経腸栄養剤と含まない経腸栄養剤では.炎症寛解の維持と栄養状態の改善という点で有意差はありません。