近年.腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）や小切開胆嚢摘出術（MO）などの新しい術式の普及に伴い.医療行為による胆管損傷の発生率は以前に比べ著しく増加している。例えばLCでは.それによるIBDIの発生率（0.4%C1.4%）が従来の胆嚢摘出術の2～7倍に達し.損傷の程度も後者より重くなる[1]。胆管は微細で繊細な構造を持ち.自己修復能力が低いため.IBDIによる胆道瘻.胆道狭窄.再発性胆管炎などの合併症は.腹部手術において常に問題となる。したがって.IBDIに関する問題は臨床医が高く評価すべきものであり.本稿ではIBDIの分類と治療について簡単に述べるにとどめる。 1.損傷分類 理想的なIBDI分類法は.胆管損傷の程度の違いを区別し.対応する治療方針の決定を導くだけでなく.予後の評価.効果の比較.学術交流.文献の統計解析などを容易にするために使用することが可能である。しかし.現在.胆道損傷に関する分類法は国内外に多く存在するものの.統一的なコンセンサスに至っていないのが現状です。流れが単純で不完全なものもあれば.細かくて複雑で覚えにくいものもある[2]。これらの分類法の多くは損傷部位に基づくものであり.損傷原因に基づくものは少数である。現在.国際的に最もよく使われているのは.Bismuth分類Strasberg分類である。 1.1ビスマス分類法I型：総肝管または胆管切痕長2cm以上の左右肝管合流部.II型：総肝管切痕長5mm以下の左右肝管合流部 胆管小裂（8mm.左右肝管合流部より下の損傷部位をいう。大きな欠損で反対側の修復や吻合ができない場合は.胆管空腸切除術が理想的な処置であり.近位胆管を適切に縦方向に切開して吻合を拡大できる。局所条件が非常に悪い場合は.十分なドレナージを残してII期の治療としなければならない。胆管-末端吻合.胆管空腸吻合Roux-en-Y吻合にかかわらず.術後の吻合部狭窄を防ぐために.吻合部の無張力化.粘膜-粘膜.反対端の全周吻合後の適度なトリミングと整形.Tチューブサポートとドレナージの設置が必要であることは強調すべき点であろう。胆管損傷後の適切な初回治療は.患者の予後や再手術の難易度に大きく影響するため.再狭窄や重篤な合併症を防ぐためにも初回治療の原則とタイミングを厳密に習得することに細心の注意を払う必要があります。初回手術の技術条件が整っていない場合や経験が浅い場合は.リスクを負わず.適時に転院して治療することが最良の方針である。 2.2 術後管理 2.2.1 術後早期損傷の管理 術後早期に胆道損傷の兆候が現れ.患者の全身状態が良好で.局所炎症が重くない場合.周術期の支持療法と抗生剤の塗布により.I期修復や胆腸管Roux-en-Y吻合はまだ行うことが可能である。重要なのは「早期」の期間であり.48時間から1週間と様々である。筆者は.「個別化」の原則を厳守すべきと考えている。患者の状態が悪い場合や.胆汁漏の発見が遅く局所の状態が悪い場合は.まず胆管と腹腔内の水を十分に抜き.炎症が治まる4～6週間後に胆道再建を検討する必要があります。また.海外の学者の中には[6].6週間以上待つと損傷部に密な癒着が生じ.修復手術が困難になると考え.腹部感染が治まればすぐに修復手術ができると提唱している人もいます。 2,3 後期胆道狭窄の管理 術後完全胆道閉塞胆道再建術の手術時期も議論のあるところである。早すぎると閉塞部上部の胆管が細くなり再建後に狭窄しやすくなり.遅すぎると肝機能が著しく低下し治癒に影響が出るからである。ここで.肝機能が手術するかどうかの「重し」となる。一般的には受傷4週間以降.超音波やCTで胆管拡張が15mm以上となった場合.吻合部を十分に大きくして吻合部狭窄の発生を回避できる再建がより適切と考えられています。不完全胆道閉塞は重症胆道炎を併発することが多く.胆道炎を発症する間隔を空けて適切な手術時期を選択する必要がある。Roux-en-Y胆管空腸切除術は最もよく使われる再建術であり.最も良好な治療成績が得られている。胆道再建術の失敗には多くの要因があるが.中でも重要なのは胆道損傷後の胆管炎.左右の肝管合流部上部の狭窄などである。さらに.胆道血流の乱れも無視できない要因である。最近の研究[9]では.IBDIに対して肝分枝切除＋肝内胆管空腸切除術を適用することで.胆道血流破壊の影響を回避でき.肝外胆管空腸切除術よりも有効であることが示されています。専門家による再建の成功率は高いのですが.過去の再手術の回数にも影響されるため.最初の再建をいかにうまく行うかが重要です。 近年.内視鏡.画像.インターベンションなどの技術機器の開発・改良により.IBDIの管理に新しい取り組みと希望が提供されています。例えば.胆管切痕漏出を閉鎖するための経鼻胆管ドレナージ（NBD）の応用［10］.胆管損傷狭窄に対する内視鏡的あるいはX線によるカテーテル留置やバルーン拡張［11］などです。今日の肝胆膵外科医は.IBDIに対処する際.これらの治療的アプローチと外科的治療を統合し.合理的な包括的治療計画を立てる必要がありますが.常に良好な予防がIBDIへの最善の対処法であることを心に留めておく必要があります。Y.H. Liu [12]が要約しているように.胆道損傷発生前にあらゆる手段で回避と予防を実施すること.損傷発生後は合併症を起こす前に有効かつタイムリーな治療を完了すること.合併症発生後は有害な胆道狭窄を形成する前に必要な再手術を完了すること.有害胆道狭窄形成後は患者に不可逆的肝障害が生じる前に決定的な治療完了が重要であると強調すること。