深部静脈血栓症（DVT）は.特に長時間のブレーキをかけた患者さんによく見られる臨床上の問題で.DVTは痛みを引き起こすだけでなく.機能回復やリハビリテーションに深刻な影響を与え.生命を脅かすことさえあるのです。 本稿では.ブレーキがDVT形成に及ぼす影響.DVTの予防.リハビリテーション治療について簡単に紹介する。 I. DVT発症に対する制動の影響 制動（固定）とは.ベッドレスト.局所固定.神経麻痺などにより.強制的に長時間身体を休ませることです。 ブレーキは.重い病気やけがをした患者さんに対して.損傷した組織を保護し.組織の負担を軽減して安定性を保ち.自然回復させるために最もよく使われる医療行為です。 DVTはブレーキ操作による最も一般的な合併症の一つですが.ブレーキ操作自体にも臨床上見落とされがちなデメリットがあります。 1.血液量の減少 立位から横位になるとき.下肢から500-700mlの血液量が直ちに中枢循環に入る。 心臓血管センターは.抗利尿剤の分泌を減少させることにより.腎尿細管の再吸収が減少し.尿が増加するように調節している。 毎朝排尿があり.喉の渇きを感じるのは.血液量の調節の結果である。 ある研究では.20日間の強制安静により.血漿量が15〜20％.総血液量が5〜10％.心臓容積が11％.左心拡張末期容積が6〜11％減少することが示されました。 血液量の減少の結果.それに伴い一回拍出量と心拍出量が6～13％減少するが.基礎心拍数は変化しないか.増加する。 循環器系機能の低下による運動能力の著しい低下。 また.長期の安静時の水分摂取不足も血液量の減少を招く要因のひとつです。 2.血流速度の低下 安静後.腹部大動脈の流速は24.4％.大腿動脈は50％.中大脳動脈も低下するが.冠動脈の流速は変化しない。 下肢の血流に対する静脈抵抗は91％増加し.静脈のコンプライアンスが高まり.血流が著しく遅くなる。 3.血液粘度の上昇 造血分画が減少せずに血液量が減少するため.血液粘度が著しく上昇する。 4.血栓症の可能性が高くなる 血液の粘度が高くなり.血流が悪くなるため.血栓症の可能性が著しく高くなり.深部静脈血栓症.血栓性血管炎.肺塞栓症などが主な原因とされています。 DVTは主に下肢に発症し.重度の水腫を引き起こし.しばしば感染症を併発します。深部静脈塞栓症は致死性の肺塞栓症を引き起こし.高い死亡率を示します。 II.DVTの予防 国際的に静脈血栓症予防の軽視が広まっている。 アメリカの183の病院における5451人のDVT患者を対象とした研究では.3894人（71％）が予防策をとっておらず.そのうち2295人（59％）が手術をしていない患者であったことがわかった。 DVT予防のための重要な対策は.根本的な血栓の誘因を取り除くことであり.次のようなものがあります。 1. 適切な姿勢 頻繁に直立姿勢をとることは.最も一般的で効果的な対策といえます。 自分で座ったり立ったりできる患者さんには.1日に数回.座位と立位をとるように促します。 また.脊椎骨折や脊髄損傷など.病状により自立して座ったり立ったりすることができない患者さんは.ベッドに寄りかかり.ベッドの頭部を揺り起こすようにして座ることができます。 脊椎骨折の場合でも.ベッドの頭を揺らしたり.反対に座ったりしても.骨折がずれることはありません。 脊椎不安定症の患者の大半はすでに内固定術を受けており.リクライニングした状態で座っても脊椎骨折の不安定性は生じず.むしろ局所重力により治癒が促進されるのです。 心肺機能を有する患者様には.座位をとることでDVTを予防するだけでなく.心臓への負担を軽減し.呼吸機能を改善することができます。 これは.直立姿勢によって静脈還流が減少し.それによって心臓の前負荷が減少する一方で.心臓の後負荷は増加せず.むしろ減少する可能性があるからである。 直立姿勢は横隔膜の下方移動を容易にし.吸気抵抗を減少させ.適度な換気・灌流比を維持し.咳払いの動作に役立つ。 心不全や慢性肺気腫の患者は.自発的に座位や傾いた姿勢をとるが.これは別の意味で.座位がそのような患者の合理的な機能代償手段であることを示唆している。 2.DVTを予防するためには.患者の血液量が減少しているため.十分な水分摂取が必要である。 水分を補給する際には.尿量だけでなく.水蒸気の呼気や皮膚の発汗による有意でない水分損失も考慮することが重要である。 非顕性水分の損失は約800ml/日です。 激しい運動や暑さ.汗をかいた場合.水分の損失はより深刻になります。 3.適切な運動は.筋肉ポンプの働きにより静脈血流を促進し.DVTを予防します。 損傷部位が不安定な場合は.損傷していない部位での活動も可能です。 例えば.脊椎骨折の患者さんには下肢と上肢の活動を.下肢麻痺の患者さんには上肢の活動を.大腿骨骨折の患者さんには足首の活動を.といったことが可能です。 骨折部位でも.筋肉の等尺性収縮.つまり筋肉は収縮するが関節は動かさない運動を行うことが.DVTの予防に有効で.骨折の治癒を促進する効果もあります。 心肺疾患のある患者さんは.身体活動を行う際に強すぎる運動をしないように注意する必要があります。 一般に.身体的負荷の少ない軽い無伴奏の身体活動では.心血管障害や呼吸器障害を誘発することはほとんどありません。 心電図と酸素飽和度のモニタリングは.必要に応じて.それぞれ運動中や活動中に使用することができます。 能動的な活動ができない場合は.緩やかな受動的な運動も価値があります。 4.早期の下山 早期の歩行開始はDVTの予防に有効です。 臨床経験では.歩行を再開した患者さんにDVTが発生することはほとんどないことが分かっています。 5.血液の粘度を下げる薬の使用 アスピリンは最も一般的に使用されている薬です。 特に血栓症の既往のある患者さんでは.他の抗凝固剤も検討すべき薬です。 6.DVTの初期症状に注意する DVT形成の初期症状に注意し.積極的に対策をとることで.効果的に病変の進行を防ぎ.止めることができます。 観察のポイントは.四肢の皮膚温.色.弾力性.四肢の周囲径.圧迫痛.患者の感覚異常などです。DVTの初期の腫脹は.高い緊張を伴うびまん性の四肢の腫脹として現れることが多く.皮膚温が上昇し圧迫痛があり.四肢の遠位から近位端にかけて徐々に腫脹が進行していきます。 後期には.陥没水腫として現れます。 遠位四肢の腫脹がなく.四肢の著しい局所的な腫脹がある場合.DVTではなく異所性骨化が最も一般的な可能性です。