現在.中国の高齢者人口は1億3千万人に達し.骨粗鬆症は高齢化社会における深刻な公衆衛生および社会問題になっています。 骨粗鬆症の予防は.第一にピーク骨量を増やし.筋力と骨質を高めること.第二に骨量と骨質を相対的に安定させるために良い食事と生活習慣を取り入れることである。
I. 骨吸収を抑制する薬剤
(i) エストロゲンおよび選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）。
閉経前後の女性の卵巣機能不全や内分泌疾患は.やがてエストロゲンの分泌不足を引き起こし.骨粗鬆症や精神・臓器機能障害の重要な原因となる。 ホルモン補充療法（HRT）は.骨のターンオーバーを抑制し.破骨細胞の数を減らし活性を抑制することで.症状を緩和する方法として.かつては選択されていました。 エストロゲンはカルシトニン分泌を促進し.骨吸収を抑制する。肝臓の25-(OH)D3および腎臓の1α-(OH)D3活性を高め.1，25-(OH)2D3レベルを上げ.腸のカルシウム吸収を促進する。副甲状腺ホルモン（PTH）の血液カルシウムに対する応答を低下させ.PTH分泌を阻害し骨吸収を抑制する。 エストロゲンはまた.PGE2を低下させ.IL-1.IL-6およびTNFの放出を抑制する。
エストロゲンは.長い間.閉経後の女性を守るためのゴールドスタンダードな薬剤とみなされてきました。 天然エストロゲンで最もよく使われるのは.エストラジオール（E2）で.これは最も活性が高い。 結合型エストロゲンは.妊娠中の馬の尿から分離された生物学的物質で.黄体ホルモンとアンドロゲン活性を併せ持つとされています。 閉経後の女性は通常.長期のエストロゲン補充が必要ですが.子宮内膜異常増殖症や乳がんなどの副作用が出る可能性があります。 黄体ホルモンの定期的な添加は.かつてエストロゲンの子宮内膜への増殖促進作用を打ち消すと考えられていましたが.近年.QOLへの影響や認知症への影響から.その使用が疑問視されています。 また.併用しても乳がんの発生を抑えることはできません。 HRTは骨粗鬆症.閉経後女性症候群.骨格.心血管.大腸疾患および認知症の管理に有益であるが.乳癌および静脈血栓症の発生を増加させる可能性がある。 現在.HRTは重大な心血管症状を緩和するために一貫して使用できると考えられているが.使用期間は短く.投与量は少なく.定期的な検査が必要である。無症状の骨粗鬆症の女性では.骨吸収抑制剤として使用できるが.慢性疾患の予防には推奨されない。
この10年.選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）が開発されました。 SERMは椎体骨折を予防し.脊椎および股関節の骨密度（BMD）を増加させます。 SERMは心血管疾患または乳癌の発生を著しく減少させますが.静脈血栓症の形成を増加させる可能性があります。 一般的に使用されるSERMには.トリプトライド系のタモキシフェンやベンゾチオフェン系のラロキシフェンなどがあります。
(ii) カルシトニン(CT)
哺乳類の甲状腺の傍濾胞C細胞から分泌され.32個のアミノ酸からなるペプチドである。 CT注射剤と点鼻スプレーは.骨粗鬆症の治療薬として.アレンドロネート.リセドロネート.ラロキシフェンとともに.これまでにFDAから承認された4つの骨吸収抑制剤です。
CTは.破骨細胞のフチ取り部分に作用し.膜電位を高めることで破骨細胞を分離し.その活動を抑制し.数を減らします。sCT（migesonide）は.骨吸収の増加と骨量減少を特徴とする原発性および続発性骨粗鬆症に広く使用されています。sCTは.骨量減少とBMD増加を防ぐために.1日50IUまたは隔日に筋肉内投与されます
または100IU/日.または200IU/日を鼻腔スプレー（sCNS）として投与することにより.痛みを大幅に軽減し.運動能力や機能を向上させ.健康関連QOLを改善することができます。 しかし.CTを長期間使用すると.「エスケープ」と呼ばれる薬剤耐性が生じることがあり.少数の患者さんに顔や胴体の皮膚の紅潮.吐き気や嘔吐などの胃腸の不快感などが生じることがあります。 鼻腔スプレーは.注射に比べて副作用が少ない。 点鼻薬sCNSは.BMDの増加は限定的ですが.椎体圧迫骨折の予防に有効であることが示されており.sCNSは骨質改善に有効であることが示されています。
1日1回のCT注射で24時間骨代謝を抑制し，BMDや骨吸収の生化学的パラメータの変化はジホスホネートほど顕著ではなかったが，骨折リスク率や95％信頼区間に差はなかった． 骨吸収抑制剤を適用した場合.BMDが低下しない限り.骨折の予防に有効である。 一般的に骨塩量は骨強度と直線的に相関し.骨折発生に大きな影響を与えるが.必ずしもそうとは限らない。 CTは古くから臨床で使用されており.安全性が高く.骨の生体力学的特性を大幅に向上させることができます。 特に.すでにBMDが低く.ビスフォスフォネートの忍容性が困難な高齢者において.今後.より便利に投与できるよう.現在.経口投与製剤が開発されています。
(ビスフォスフォネート（BP）製剤）
閉経後女性におけるBP治療後は.骨ユニットの活性化頻度が著しく低下するため.骨再建のためのスペースが大幅に減少し.結果として骨量が増加します。 BPは長年臨床で使用されており.明らかな毒性はなく極めて安全ですが.胃腸の炎症.筋肉痛.体温上昇.頭痛.虹彩炎などの副作用が出ることがあります。 骨再建部位に特異的に結合するため.肝臓.腎臓.心臓.肺.中枢神経系に異常をきたすことがない。
アレンドロン酸
アレンドロネートは.最も一般的に使用されている強力な骨吸収抑制剤で.カルシウムのホメオスタシスを促進し.骨塩量を増加させます。 骨吸収抑制治療の目的は.1回あたりの骨吸収量を減らすことであり.そのBMDの増加により骨折のリスクを大幅に軽減することができます。 アレンドロン酸は通常.早朝の空腹時に経口投与し.少なくとも30分間は直立状態を維持する必要があります。その間.牛乳.コーヒー.その他の薬剤がその効果を妨げる可能性があります。 アレンドロネートは食道や胃腸の症状を引き起こすことがありますが.標準的な方法で投与すれば.ほとんどの患者さんに十分な耐容性があります。 アレンドロネートの骨表面での半減期は数週間であるため.週1回の投与でも毎日投与と同等の骨吸収抑制効果.すなわち同等の骨量と強度を得ることができます。
BPの安全性プロファイルは.長期的な適用により良好となる。 アレンドロネート投与3年間の腸骨生検では.骨塩量.骨組織学.活性化頻度.骨量.新生骨形成は正常だったが.骨回転率は88%-95%減少した。 BPを長期にわたって継続的に投与する必要があるか.断続的に投与する必要があるかについては.明確な意見はない。 結論として.BMDや生化学的検査に応じて.経口BPはテイクストップ方式で投与することが可能である。 異なる骨吸収抑制剤を併用した場合の効果について教えてください。 アレンドロネートとエストロゲンまたはラロキシフェンの併用は.単剤と比較して.脊椎および股関節のBMDを増加させることが前向きに報告されています。
骨形成促進剤
骨粗鬆症の治療は.骨吸収を抑制し.骨形成を促進する薬剤を選択することにある。 骨吸収抑制剤は.アンカップリングを引き起こす段階の後に.骨形成を抑制するために使用されます。 新しい治療法としては.破骨細胞による骨吸収によって侵食された表面を修正し.海綿骨の厚さとミネラル塩密度を回復させる目的で.骨形成を刺激する薬剤を単独または同時に使用することが必要である。 さらに.そのような薬剤は.マイクロアーキテクチャを回復するために.欠陥のある小胞体間結合を修復することもできるはずである。 すべての矯正処置を組み合わせて初めて.骨の海綿状ネットワークは正常な力学的特性を回復することができるのです。
(i）副甲状腺ホルモン（PTH）1-34フラグメント
PTHは.カルシウムやリンの代謝や骨変換を調節する重要なペプチドホルモンの一つで.骨の同化と異化を正確に調節し.現在ではPTHフラグメントが重要な骨形成促進因子となり.PTHによって骨強度が増加することが.多くのRCTサンプルによって証明されています。 骨形成剤は.骨吸収抑制剤と併用することができる。 骨粗鬆症の閉経後女性にhPTH 1-34とHRTを併用したところ.腰椎.大腿骨頚部ともに骨量が減少したレベル以上に回復した。hPTHは有望な用途であるが.その作用機序.妥当かつ有効な投与時期.用量.剤形.皮質骨のバイオメカニクスに対する効果.特に高齢者では最小有効量.長期適用の安全性.骨組織の抵抗性が問題であり.また.hPTHが骨粗鬆症の予防に有効かどうか.また.hPTHは.骨粗鬆症の治療薬として.また.骨粗鬆症の治療薬として利用できるか.その効果はどうか.などなど検討すべきことが多い。 しかし.作用機序.合理的かつ効果的な投与時期.投与量.剤形.皮質骨バイオメカニクスへの影響.特に高齢者における最小有効量.長期適用の安全性.骨組織のPTHに対する耐性.他剤との併用.持続注入と周期注入の効果比較.hPTH 1-34とhPTH 1-84の効果比較.内生PTH分泌への影響などについてさらなる研究の必要が残されています。
(ii) スタチン系薬剤
スタチンは.コレステロールの合成反応を阻害し.メバロン酸の生成を抑え.HMGCoA還元酵素を阻害することにより骨形成を促進する目的で使用され.BPは.主にヤキニルピロリン酸およびファルネシルピロリン酸の合成阻害とグルタミルトランスペプチダーゼの活性阻害により骨芽細胞の死滅につながる骨吸収抑制を目的として使用されています。 臨床で使用されているスタチンの効果については.まだ意見が分かれています。 スタチンは肝臓で初めて代謝されるため.生体内で骨細胞に入る量はごくわずかです。 その有効量は動物の10-20倍であり.肝臓や筋肉組織に重篤な副作用をもたらす可能性があります。 スタチンは骨芽細胞の分化を促進し.強力な活性調節因子を増加させ.また骨量を増加させ.骨回転を減少させるが.特に股関節の骨折率の減少は報告されていない。 いくつかの臨床ケースコントロール研究により.脂質低下剤の投与が骨折の発生率を低下させる可能性があることが示されているが.十分な根拠は得られていない。
(iii) ラネレイトストロンチウム（SR）
ストロンチウムは.化学的性質がカルシウムと密接な関係にある微量元素です。 前臨床試験において.SRは閉経後女性の腰椎のBMDを増加させる可能性があることが示されている。
(iv) フッ素製剤
フッ素は親骨元素であり.ハイドロキシアパタイト（HAP）中のOH-と置換してフッ素アパタイト結晶を形成し.HAPよりも骨吸収されにくい性質を持つ。 フッ素は.微小骨折の治癒を促進し.新しい骨梁を形成し.用量依存的に骨構造を強化することができます。 フッ素アパタイトとオステオカルシンの組み合わせは.骨のミネラル化を促進し.骨吸収に抵抗するため.フッ素が骨粗鬆症を治療するメカニズムの1つである。 フッ化ナトリウムは二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こし.骨吸収を増加させるので.カルシウムとビタミンDの併用が必要です。フッ化物投与中に胃腸の刺激が起こり.食欲不振.吐き気.嘔吐.場合によっては下肢の関節周囲の痛みや不完全なストレス骨折を経験することがあります。 リン酸カルシウムを伴う徐放性製剤への切り替えや.モノフルオロリン酸塩への切り替えは.副作用の発現率を下げる可能性がありますが.骨折に対する有効性は確認されていません。 骨粗鬆症の治療にフッ化物を応用することについては.まだ議論の余地がある。 中心軸の骨量が増えても.脊椎骨折の発生率は減らない。 比較的高用量の長期投与により.フッ化物は徐々に骨に蓄積され.その結果.骨質が低下し.ミネラル形成不全が起こる。 腸骨稜生検では.骨中のフッ化物含有量が増加した軟骨軟化症が認められます。