概要：目的 脳脊髄液鼻腔漏出症の治療法を検討する。 方法：12例の脳脊髄液漏出症例に対し，EC医科耳鼻咽喉科にて経鼻内視鏡下に手術による修復を行った。 結果：1回の手術で12例の脳脊髄液漏出症の修復に成功し，術後6～18カ月間経過観察を行ったが，脳脊髄液漏出症の再発や頭蓋内感染などの合併症はみられなかった． 結論：ECHE内科耳鼻咽喉科を用いた鼻内視鏡下脳脊髄液漏出症修復術は.顔面瘢痕がない.低侵襲.鼻機能への影響が小さい.合併症が少ないなどの利点があり.1回手術による修復の成功率が向上する。 Yu Guojie, Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guizhou, China P A P A Y (1989) が脳脊髄液鼻漏の修復に経鼻内視鏡を応用することを報告して以来.この手技は広く行われるようになり.手技は基本的に成熟し.経鼻内視鏡的脳脊髄液鼻漏修復術は脳脊髄液鼻漏修復術の好ましい方法となっている。 鼻腔内の中・下鼻甲介組織や粘膜.側頭筋.側頭筋膜.広筋膜などの鼻外の筋肉や筋膜を直接使用するほか.医療用ECDゲルの応用もかなり一般的になっている。ECDゲルは近年開発された新しいタイプの特殊バイオゲルで.強力な粘着力と毒性がなく.耳や脳の手術に幅広く使用されている。 ECHGを単独あるいは側頭筋膜と混合して脳脊髄液鼻漏症修復材料として臨床応用することにより.手術修復の成功率が大幅に向上した。 筆者らは2001年10月から2005年10月までに.ECHゲルを用いて経鼻内視鏡下で12例の脳脊髄液減少症鼻漏の修復に成功し.いずれも満足のいく結果を得ている。 以下に報告する。1 情報と方法1 . 1 臨床データ 12例。 男性7例.女性5例.年齢18-67歳.平均39歳。 There were 4 cases of cerebrospinal fluid leakage in the sieve sinus, 2 cases occurred in the sieve apex, 1 case in the anterior middle of the sieve plate, 1 case in the upper wall of the sieve sinus; 3 cases of cerebrospinal fluid leakage in the pterygoid sinus, 2 cases in the mouth of the pterygoid sinus, 1 case in the pterygoid sieve apex, and 5 cases of cerebrospinal fluid leakage in the frontal sinus, 3 cases in the posterior frontal sinus wall, and 2 cases in the upper wall of the frontal sinus.5 cases were caused by cranio-cerebral trauma, 1 case was caused by the resection of pituitary gland tumour, 2 cases were caused by the pterygoid sinus surgery, and 4 cases were spontaneous. 全例に副鼻腔底部のCT検査が施行され.漏出は最小で小ヒダ.最大で1.5×1.2cmであった。 2例は鼻中隔彎曲症.2例は慢性副鼻腔炎を合併していた。 いずれの症例も.透明な粘液の流出の程度が異なり.下を向くと悪化した。 漏出液を採取して定量的グルコース測定を行ったところ.その含量は3.17-4.52mol/Lの範囲であり.定性的検査では全員が陽性であった1。 1.2手術方法 前頭洞の脳脊髄液漏出手術は横臥位で.篩骨洞と翼状静脈洞の脳脊髄液漏出手術は肩パッドを装着した仰向け姿勢で行った。12名の患者を全身麻酔下に置き.気管チューブを介して挿管し.エピネフリン含有1％ブピバカイン綿毛パッドで鼻腔を収縮させた。 大腿筋.広筋膜または眼瞼挙筋.筋膜を採取し.筋を破砕して筋ペーストを作成し.筋膜を湾曲した円盤上に広げて乾燥させて使用した。 鼻内視鏡70°直視下.中耳甲介を外側に骨折させ.鼻中隔を反対側に押し出し.篩骨尖と翼状片窩を十分に露出させ.必要に応じて中耳甲介の一部を切除し.出血を止めるためにバイポーラ電気凝固術を行い.外傷後に鼻腔内に癒着が生じた場合は癒着帯を切除し.重症の鼻中隔逸脱症例2例には中隔下ヘルニア摘出術を行い.副鼻腔炎群全体を1例で開頭手術した。 鼻屋根前部.鼻後部.中鼻道.翼突ふるい窩の順に注意深く観察し.必要に応じて内頸静脈を圧迫して脳脊髄液の流出を誘導し.繰り返される穴の部位を探し出した。 篩骨洞からの脳脊髄液漏出に対しては.まず漏出部周囲の気腔を篩骨の高さまで食い破り.硬膜の一部を露出させた後.小型の耳科用ヘラで漏出部周囲の末梢肝膜の1.5～2.0mmの範囲を優しく掻き取り.接着剤を耳に接着するのに便利な生傷にした。 同時に.脳脊髄のオーバーフローを減らすために頭蓋内圧を下げるために2％マンニトールを急速点滴し.口の周りの漏れにE C耳脳糊を滴下し.漏れを埋めるために筋肉を叩くために.筋膜に外圧をかけ.筋膜の表面で再びE c耳脳糊を注入し.それが完全に周囲の組織と結合し.固定されるように.ゼラチンスポンジに外圧をかけ.締め付けられ.硬化するように固定され.ヨウ素模造ガーゼで鼻腔を充填し.術後半座位.減塩食.圧を下げるために脱水と抗生物質療法.5 1 0％の症例。 術後半座位.減塩食.頭蓋内圧を下げるための脱水.抗生物質治療.鼻詰めガーゼ抜去後5-10d。 翼状静脈洞脳脊髄液漏出症は.翼状静脈洞中隔アプローチにより.翼状静脈洞前壁を切開し.副鼻腔中隔を噛み切り.副鼻腔内粘膜を切除し.電気凝固により止血し.経鼻内視鏡の直視下.30°と70°で翼状静脈洞の漏出部位を調査した。 骨欠損は鞍底や翼状静脈洞側壁欠損に埋め込まれた中隔ふるい骨垂直板を使用することができ.E C耳鼻咽喉科は.再びE C耳鼻咽喉科の滴の筋膜表面で.筋スタッフィング.筋膜への外圧のドキドキで.骨欠損の漏れの周りに.ゼラチンスポンジ圧縮.翼状静脈洞空洞固定で満たされた脂肪組織.中隔の粘膜をリセットし.鼻のコルメラの切開を縫合し.ヨードフォームガーゼの両側充填の鼻腔は.手術後5 10dは鼻を削除します。 鼻の詰め物は術後5-10日で取り出した。 開放性前頭洞損傷の患者では.前壁の粉砕骨を除去した後.70°の鼻内視鏡下で前頭洞漏出を診察し.小さなヘラで脳脊髄液漏出部周囲の骨の周囲の膜を約2cmの距離で削り取り.前頭洞表面にEC耳鼻咽喉科を注入し.亀裂表面にglabellar fasciaを圧迫し.さらにEC耳鼻咽喉科を滴下してゼラチンスポンジを創表面に圧迫し.皮膚創に縫合した1 3。 1.3 術後治療 脳脊髄液減少症修復術後は.半座位をとり.塩分を控えた食事をとり.頭を下げたり.鼻を強く触ったりしないようにし.飲水量を制限し.抗生物質で治療する。 術後の脳脊髄液圧が高い場合は.20％マンニトールを静注し頭蓋内圧を下げるか.腰椎チューブから脳脊髄液を排液し頭蓋内圧を下げることで漏出の治癒を促進する。患者の状態に応じて5～10d程度鼻腔内の詰め物を取る。2 結果 1回の手術で12例の修復に成功し.治癒後退院し.術後6～18ヶ月経過観察したが.脳脊髄液漏出の再発はなく.頭蓋内感染などの合併症もなかった。3 考察 脳脊髄液漏出症は外傷性.特に外傷性頭蓋底骨折の患者に多く.副鼻腔や頭蓋底の手術でも脳脊髄液漏出症が発生することがあり.自然発生するものも少なくない。 従来の脳脊髄液漏出症修復術には頭蓋内法と頭蓋外法があり.頭蓋外法は鼻腔内法と鼻腔外法に分けられる。 頭蓋内法は他の頭蓋内病変を有するものに適応され.外科的修復の成功率は6％以下である。 経鼻内視鏡手術の発展に伴い.内視鏡的管理は一般的な副鼻腔炎症性疾患から副鼻腔頭蓋底領域.さらには鼻や眼科関連領域へと拡大されている。 信頼性が高く安全な経鼻内視鏡頭蓋底手術の主な適応は.脳脊髄液漏出症の修復.頭蓋底に浸潤した翼状類洞嚢胞.主に鞍下に成長する下垂体腫瘍.視神経管骨折などである。 経鼻内視鏡による脳脊髄液漏の修復手術は国内外で広く行われており.中でも篩骨尖部.篩骨板.翼状静脈洞の脳脊髄液漏は脳脊髄液漏の手術の最良の適応である。ECゲルは合成高機能接着剤であり.異なる組織に直接塗布することができ.約10Sで硬化して皮膜を形成することができ.優れた止血機能と接着機能を併せ持つ。 経鼻内視鏡検査でE-C接着剤を使用すると.前頭洞.篩骨洞.頭頂洞の脳脊髄液鼻漏を修復することができ.医療用E-C耳脳接着剤の接着を促進し.配置された移植片や漏れを耳脳接着剤に密着させ.接着と補強の役割を果たすようにするために.漏れの周囲の金敷と硬膜を削り.新鮮な傷を作る必要がある。 2種類以上の材料を使用する場合は.修復物の層間に接着剤を塗布する（耳脳用接着剤）。 その利点は.開頭手術の痛みや多くの頭蓋内合併症を軽減できること.ECCを適用することで手術の成功率が大幅に向上すること.経鼻内視鏡検査で漏れの部位や大きさを明確にできるため.診断や治療に役立つだけでなく.術後の観察にも有効で手術の質を向上させることができること.鼻漏れを鼻外組織（筋肉や筋膜）で充填するため.鼻中隔や鼻甲介.粘膜を充填材として使用するリスクを回避できること.などである。 中隔や鼻濁りの粘膜を充填することで.手術に影響する中隔や鼻濁りの粘膜の充填による鼻腔の出血を避けることができる。漏出部位を明確にすることが重要で.手術中に透明な液体が流れ落ちるのが確認できれば.脳脊髄液の漏出部位が確認できるまで.吸引装置を使って脳脊髄液の漏出部位をたどることができる。局所麻酔は.患者の痛みや緊張が手術に影響するため.12症例すべてに全身麻酔を使用し.手術の鮮明な視界が得られ.患者の痛みもない。副鼻腔炎や中隔逸脱がある患者は.同時に手術を受けることができる。 副鼻腔炎や中隔偏位がある場合.内視鏡的中隔矯正術と副鼻腔開放術を同時に行うことができる。 また.脳脊髄液減少症に対する経鼻内視鏡修復術には.前頭洞の露出に限界があること.片手での手術となるため.経鼻内視鏡手術に高い技術的条件が要求されること.手術が頭蓋内の重要な構造.特に内頸動脈や海綿静脈洞を巻き込むことが多く.傷害の治療が困難で緊急性を要すること.患者に重篤な合併症や死亡の危険性があることなどの制約があるが.このような症例はそれほど多くはない。 経鼻内視鏡的脳脊髄液減少症修復術のポイントは.漏出部位を正確に見つけることである。 結論として.経鼻内視鏡的脳脊髄液減少症修復術は.現在.脳脊髄液減少症修復術の選択法となっている。特に.オレオセファリックゲルなどの接着剤の使用は.局所移植充填物の接着と補強に非常に重要な役割を果たし.1回限りの外科的修復の成功率を大幅に向上させるからである。 著者らは12例の修復にE C耳介用ゲルを使用し.そのすべてが1回で修復に成功した。 原因となった漏れの大きさや.修復材料の正しい選択の根拠を明らかにするためには.さらなる臨床研究が必要である。