CSF（脳脊髄液）鼻漏の治療には.保存的治療.CSFシャント.外科的修復があります。 髄液シャントは長期的な有効性が低く.感染症や肺炎を誘発する危険性があると考える学者もいる[1]。単独で使用されることはほとんどないが.補助的な治療として使用することはできる。 本事例では.髄液シャント法を除くすべての治療法が採用された。 以下では.それぞれの方法の長所と短所.治療方針の選択.およびその重要な問題点を分析する。 I. 保存的治療 CSF漏出が外科的に複雑で.すぐに修復されるべき場合を除き.CSF鼻漏の患者は一般的に保存的に治療されるべきで.特に外傷性の場合はそうです。Duckertによると外傷性のCSF鼻漏の26％は保存的に.自然に治療できます。 また.CSF鼻出血の治療中は.保存的治療を行う必要があります。 保存的治療とは.半座位の姿勢にし.鼻を強くかむ.くしゃみなど腹圧を上げる行為を避け.抗生物質の投与.ホルモンの禁止.マンニトールを適宜使用し頭蓋内圧を下げる.腰椎穿刺を繰り返し頭蓋内圧を下げるなどです。 保存的治療の経過をどう管理するか.あるいは外科的修復のタイミングをどうするかは.臨床医にとって大きな関心事である。 文献によると.保存的治療による治癒までの期間は1～56日であり.平均16日であるとされています。 外傷後の髄液鼻漏で.6週間の保存的治療で改善しない場合.レントゲンで気脳腫大や持続性髄膜炎を認めたら外科的に修復すべきとする文献もあります。 また.10日以上続く髄液鼻漏は二次的な頭蓋内感染の可能性が高くなるため.自然治癒の傾向がなく2週間以上続く髄液鼻漏や.漏れを繰り返す症例では外科的修復を検討すべきとされています。 保存的治療の期間は特定の状態によって決定されるべきで.通常は2～4週間であり.この期間中に漏出液の量が減少または増加する兆候がない場合.または頭蓋内感染が再発し頭蓋内肺炎が減少しない場合は.できるだけ早く外科的修復を行うべきであると考えています。 個々の症例では.その他の理由で6～8週間の保存的治療が可能です。 自然発症した髄液鼻漏は.できるだけ早く手術する必要があります。 髄液鼻漏の手術修復法の選択 髄液鼻漏の手術修復法には.頭蓋内法と頭蓋外法があり.頭蓋外法は.鼻腔内アプローチと頭蓋外アプローチの2種類に分かれる。 これまでにも多くの学者がさまざまな方法の適応を研究し.指針となる提言を行ってきた。 しかし.近年.画像処理.デジタル技術.低侵襲手術技術の発達により.従来の髄液鼻漏の外科治療の考え方に変化が生じています。 1.開頭修復 従来の髄液漏の外科的治療は.脳神経外科で行われる開頭術であり.特に漏れが大きい場合や頭蓋底に大きな骨欠損がある場合.直視下で漏れを修復しながら頭蓋内病変の治療ができる利点があります。 デメリットは.外傷が多いこと.リスクが大きいこと.手術・入院期間が長いこと.反応が重いこと.嗅覚障害が多いこと.術中に漏れを見つけることが困難とされていること.失敗率が約27％であることなどが挙げられます。 したがって.この手術の適応は.頭蓋内占拠性病変（頭蓋内血腫.頭蓋底連絡腫瘍など）を伴う髄液鼻漏.または頭蓋内探査の他の適応（開頭顔面損傷など）の存在であると考える。 外鼻アプローチは.Dohlman（1948）が初めて外鼻アプローチによる髄液性鼻漏の治療を報告して以来.耳鼻咽喉科・頭頸部外科の外科治療のパイオニア的存在となっています。 外鼻アプローチは.前頭洞のCSF鼻出血の管理においてその優位性を示しています。 デメリットは.前頭部の美容的な影響と.中頭洞や翼状片洞のCSF鼻漏を修復する際に中鼻甲介が破壊され.鼻の機能に影響を及ぼすことが多いことです。 しかし.鼻の手術技術の絶え間ない発展により.外鼻からのアプローチは内鼻からのアプローチ.特に内視鏡下鼻腔手術技術に取って代わられつつあります。 1952年にHirschが鼻中隔粘膜を用いたCSF鼻漏の修復術を初めて行って以来.顕微鏡下での手術が大きな進歩となっています。 フィールドがクリアに拡大され.両手で操作できるため.操作しやすいという利点があります。 しかし.直線的な観察では視野が狭く.翼状片洞の側壁や前頭洞などの死角がある。 この方法は.漏出部位が翼状片洞の後篩骨尖.篩板.頭頂壁にあり.漏出部位が比較的明確な髄液鼻漏に適していると考えています。 Papay（1989）がCSF鼻出血の修復に経鼻内視鏡を用いることを報告して以来.この技術は広く用いられ.徐々に成熟し.CSF鼻出血の外科的治療において大きな利点を示すようになりました。 この手法の利点は.①術前の検査と術中の漏出部位の決定がより正確であること。 ②
鼻前頭管開口部から翼状片洞までの死角がほとんどなく.術野の露出が良好であること。 外傷が小さく.回復が早く.入院期間が短い。 ほとんどの場合.中耳甲介は温存でき.鼻の機能への影響はほとんどありません。 その欠点は。
前頭洞の露出が制限されること.片手操作であること.経鼻内視鏡の操作に高度な技術が必要であることなどが挙げられます。 結論として，経鼻内視鏡修復術はすべてのタイプの髄液鼻漏に適しているが，頭蓋内病変を伴う髄液鼻漏は脳神経外科の補助または開頭術が必要であり，髄液鼻漏が前頭洞の薄層に発生し経鼻内視鏡で完全に露出できない場合は外鼻アプローチが必要である． 修復に使用される材料は大きく2つに分けられ.1つはチップ状で.側頭筋フラップ.側頭筋膜フラップ.毛細血管キー膜など.主に開頭時の修復.鼻中隔粘膜フラップや中鼻甲介粘膜フラップなどに使用され.もう一つはフリー組織で筋パルプ.広筋膜.鼻粘膜.脂肪.骨片など.さらに医療用ガム（液体.ブロック含む）などの生体材料があります。 また.医療用ゲル（液状.ブロック状）のような生体材料もある。 特に推奨される素材はありませんが.術者の習慣です。
エッチエム
(2000)はメタアナリシスで.近年大半の症例で使用されているfree tissueと比較して.tipped tissue flapsの適用結果に差はない（91％）と結論づけています。 漏れの頭蓋内側と頭蓋底側のどちらに修復材を配置するかについては.Hegazy
HMでは.これは治療の結果に影響しないと考えており.頭蓋骨の底面に設置すると嗅覚に影響が出る傾向があり.現在.頭蓋骨の内側に設置するケースは12%に過ぎないとしている。 再手術は.一次開頭手術の27％.再手術の10％で失敗すると報告されています。
HMは.鼻腔内視鏡でCSF鼻漏を修復した289例を報告し.成功率は初回90％.2回目52％.最終的に97％の治癒率であった。 再手術の理由は以下のように分析された：（i）。
髄膜炎の術後合併症で.創傷治癒に影響を及ぼす。 (ii) 最初の手術では.骨欠損と髄膜漏の全縁を含むべき漏を十分に露出させることができず.傷を付けてしまった。 (iii) 一つ以上の漏れを見逃した。 ④
術中頭蓋内圧が除外されない.修復材料が均質でない.漏れにしっかり適合しない.術後の処置が適切でない。 以上のことから.CSF鼻漏の外科的治療には.経鼻内視鏡的CSF鼻漏修復術が選択される理由があり.病態のニーズや病院の条件.術者の経験によって.他の修復方法が適切である可能性があると考えられます。