山東大学耳鼻咽喉科・眼科雑誌:2007,21(2)
脳脊髄液鼻腔漏出症の治療の進歩
レビュー：Tu Chunmei.レビュー：Cai Xiaolan
(山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科・頭頸部外科.〒250012 山東省済南市）
[研究成果概要】 脳脊髄液減少症患者の初期症状，臨床診断と鑑別技術，治療経験，周術期の問題点を整理し，今後の研究開発の基礎資料とした．山東大学斉魯病院耳鼻咽喉科 Cai Xiaolan
[キーワード】 脳脊髄液減少症.局在と診断.内視鏡検査
交通機関の発達や交通事故の増加に伴い.外傷が主な原因因子となる脳脊髄液減少症が臨床疾患として増加傾向にあります。 脳脊髄液減少症は.頭蓋骨や髄膜の欠陥により.クモ膜下腔と鼻腔や副鼻腔が連通することで形成されます。 主なリスクとしては.頭蓋内感染や肺炎などの合併症が起こり.患者さんの生命を脅かす可能性があることです。 この疾患を早期に発見し.瘻孔の位置を正確に把握し.適時に効果的な治療を行うことが.脳神経外科医や耳鼻咽喉科医の探求の対象になっている。 経鼻内視鏡技術の成熟化に伴い.脳脊髄液減少症に対する経鼻内視鏡治療は.耳鼻咽喉科・頭頸部外科医にとって重要な研究対象になっています。 耳鼻咽喉科・頭頸部外科における脳脊髄液減少症治療の最近の進歩について分析したものである。
1.応用解剖学と分類
前群には上顎洞.前中隔洞.前頭洞が含まれ.副鼻腔の開口部は中鼻道に位置し.後群には後中隔洞.翼状片洞が含まれ.副鼻腔の開口部は上鼻道とその後方の翼状片洞窩の上部に位置しています。 このうち篩骨洞は.前頭蓋底.眼窩.鼻腔の間に位置し.前頭洞.上顎洞.蝶形骨洞に近接していることから.複合脳脊髄液鼻漏において重要な位置を占めている。 中隔洞は外見上眼窩に隣接し.内壁の上部は上・中濁液に.前頭骨の眼窩板の内側である頭頂壁は篩骨中隔板に.前壁は上顎の前頭突起と前頭洞に.後壁は蝶副鼻腔に隣接して蝶中隔板と.それぞれ接続しています。 中隔洞底板は中隔屋根から中隔洞底まで後下方に続いており.前中隔洞と後中隔洞はそれぞれ底板の前部と上部で隔てられている。 基底板は中鼻甲介と内側で連結しており.連結部の前端は中隔洞の頭頂壁とふるい板が接する部分で.薄く多孔質であるため外力により破断しやすい。
1.2 脳脊髄液鼻漏の分類 1968年.Ommayaは脳脊髄液鼻漏を外傷性と非外傷性に分類し.1976年にさらに補足し.現在では臨床的に受け入れられている。
脳脊髄液減少症の様々なタイプのうち.外傷が最も多く.48時間以内に50％以上.1ヶ月以内に90％が発症する。 少数例ですが.受傷後数年以上経過してから脳脊髄液漏出が起こることもあり.中隔板や後前頭洞板は薄いため外傷時に破裂しやすいと言われています。 中頭蓋窩の底部の骨折は翼状片洞の上の壁を損傷し.脳脊髄液の鼻漏を引き起こすことがあります。 中耳乳頭や耳管骨部の骨折により.脳脊髄液が耳管を経由して鼻腔内に漏れ出すことがあり.これを脳脊髄液の耳管鼻腔漏と呼びます。 医原性損傷は主に経蝶形骨下垂体腫瘍や副鼻腔手術後に見られますが.術後の放射線治療も医原性脳脊髄液鼻漏の原因となります。放射線治療は局所の硬膜ジストロフィー.萎縮.生体力学的特性の低下を引き起こすため.他の誘因に反応して破膜や鼻漏を引き起こすことがあるからです。 また.前頭蓋底腫瘍の手術後にも.適切な対処をしないと鼻出血が起こることがあります。 良性頭蓋内圧の上昇による鼻漏の病態は不明であるが.脳脊髄液圧が慢性的に上昇し.脆弱な篩板や嗅糸の周囲のくも膜が破れ.脳脊髄液が嗅糸に沿って鼻腔に流れ込むためではないかと考えられている。
2.クリニカル・プレゼンテーション
脳脊髄液減少症の主な症状は.片方または両方の鼻孔から透明な液体が連続的または断続的に流れ.痂皮なしで乾き.頭を片側に傾けたり.頭を下げたり.頸静脈を圧迫すると増悪する.または漏れる頻度は低いが.朝.枕元に湿気がある.である。 また.鼻漏の症状が目立たず.再発した頭蓋内細菌感染症（化膿性細菌性髄膜炎など）の対応症状のみを示す場合もある。 外傷性脳脊髄液減少症の15-25%に頭蓋内感染が起こる。 発症は通常.頭蓋外傷や手術.副鼻腔手術の後であり.軽度の頭蓋外傷やくしゃみの既往しかない患者も少数ながら存在します。
3.診断と鑑別診断
3.1 定性的な診断は.上記の患者の臨床像に加え.頭蓋脳外傷.手術.その他の促進因子の病歴から.本疾患を強く疑わなければならない。 アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎と鑑別した上で臨床診断を行う必要があります。 鼻汁中のブドウ糖を定量的に測定し.30mg/L以上であれば.脳脊髄液減少症の診断の重要な根拠となる。 最近.漏出液中の定量的グルコース検査には一定の偽陽性率があることが示唆され.漏出液中のデシアル酸トランスフェリンの定性的電気泳動測定が提案されている。 このトランスフェリンは脳脊髄液に存在し血清や鼻汁には存在せず.鼻汁検査での偽陽性.偽陰性は少なく.少量の漏出液で十分であるとのことである(