前頭蓋窩の底部や中頭蓋窩の底部など.先天性または外傷性の骨の欠損.破裂.菲薄化部位から脳脊髄液（CSF）が鼻腔に流れ込み.脳脊髄液鼻漏症（CFR）と呼ばれます。
脳脊髄液減少症の分類
1.病因による分類
一般に.髄液鼻漏は原因によって外傷性と非外傷性の2種類に分けられます。 前者は外傷性と内科性に.後者は先天性.自然発症（原発性脳脊髄液鼻漏.特発性とも呼ばれる）.腫瘍や敗血症性炎症による髄液漏に分けられる。
1.1 外傷性CSF鼻腔漏出症。
様々な脳脊髄液の鼻漏の中でも.closedheadinjury（CHI）は最も一般的なものです。 中隔板と前頭洞の後壁は非常に薄く.硬膜と密接につながっている。 中頭蓋窩の底部の骨折は.大翼状静脈洞の上壁を損傷し.脳脊髄液の鼻漏を引き起こすことがあります。 中耳の乳様突起の頭蓋骨や耳管の骨部分の骨折から.脳脊髄液が耳管を通って鼻腔に流れることがあり.脳脊髄液耳管鼻漏と呼ばれます。 医学的な原因による髄液鼻漏は.中耳甲介切除術や中隔洞切除術における篩骨中隔板の損傷.経蝶形骨下垂体腫瘍切除術など.手術によって引き起こされるものです。 一般に.内科的な髄液漏は.骨や粘膜を切除する手術によって頭蓋底の骨・硬膜に大きな欠損が生じた場合にのみ起こり.経鼻内視鏡手術.脳外科手術.頭蓋顔面複合手術の際によく発生するものです。
1.2 非外傷性髄液鼻腔漏。
頭蓋底の腫瘍は.直接または間接的に髄液漏を引き起こすことがある。 前中頭蓋底の腫瘍は.骨を直接侵食し.局所的な骨欠損とその周囲の骨の病理学的変化を引き起こすことがある。 手術.放射線治療.化学療法などの腫瘍自体の治療により.修復が困難な虚血（漏出の周辺）や頭蓋底の侵食が起こる可能性があります。 これらの患者さんでは.脳脊髄液を再循環させるために原発巣の切除や.頭蓋内圧を下げるための脳脊髄液シャントが必要となることが多く.その後.髄液漏の治癒を目指すことができます。 閉塞性水頭症に対処せずに漏水だけを修復すると.かえって頭蓋内圧が上昇し.修復がうまくいかなくなります。
脳が膨らんだ先天性髄液漏は比較的稀ですが治療が難しく.先天性水頭症とそれに伴う高頭蓋圧が原因となることもありますが.頭蓋骨底の発達奇形が原因となることが多いようです。 頭蓋底と脳組織の発達に伴い.これらの奇形は髄膜／脳組織の副鼻腔への局所的なヘルニアや.ふるい板（ふるい孔）などの頭蓋底の自然の弱点を引き起こし.その周囲で頭蓋骨が漏斗状になることがある。 自然髄液漏の形成については.2つの異なる見解があります。 一つは.虚血により篩板や鞍底が萎縮し.新しい隙間に髄液の入ったクモ膜嚢が充填され.それが頭蓋底に対して脈動し.局所の骨を侵食して欠損となり.最終的に髄膜・脳膨隆と髄液漏形成に至るという「局所萎縮」説である。 このクモ膜顆粒が隣接する静脈洞に及ばない場合.内皮層がなく硬膜のみで覆われているため.髄液の脈動衝撃を受け.周囲の頭蓋底骨の破壊.ひいては脳の膨隆と髄液漏につながる。
敗血症性中耳炎.中隔洞や翼状副鼻腔の炎症も髄液漏れを起こすことがありますが.現在ではまれなケースです。
2.場所による分類
髄液漏は漏出部位により.中隔板・中隔孔や嗅溝の骨折・欠損により局所硬膜を破って起こる中隔洞漏出.前頭洞後壁の骨折により起こることが多い前頭洞漏出.翼状片の骨折・欠損により翼状片の後方気腫が起こりくも膜下腔と連通することが主であり.斜面の骨折・欠損（翼状片後退）であることがあります。 まれに 側頭骨の髄液漏は.鼓膜蓋.副鼻腔壁.乳様突起気腔.後頭蓋窩壁の骨折・欠損によって起こります。 損傷がひどい場合は.複数の髄液漏が発生することがあります。 また.頭蓋内圧の上昇を伴うかどうかで.高頭蓋圧性髄液漏と正常頭蓋圧性髄液漏に分けられる。 髄膜・膨隆脳の有無により.髄液漏は単純髄液漏と髄膜・膨隆脳を伴う髄液漏に分類されます。 後者の2つの分類は.臨床的にも他の分類と組み合わせてもほとんど使われることはない。
脳脊髄液鼻漏の診断について
1.脳脊髄液鼻漏外傷かどうかの予備的判断.鼻腔から血流.トレースの中心が赤く.周辺が透明.または無色の液体の鼻孔流出は.低頭力の場合.頸静脈の圧力と他の状況は.流れを増加した.脳脊髄液鼻漏と見なされるべきである地殻なし乾燥した。 Queckenstedt試験やValsalva試験は.髄液漏れの再発を誘発し.患者の症状を悪化させる可能性があるため.控えめに行われてきた。
2.CSFの質的診断は.高い糖分が含まれているので.「尿糖試験紙」を使用して決定することができます.または糖.タンパク質含有量と電解質分析.グルコース定量分析.1.7mmol /（30mg％）以上のコンテンツを決定するために使用します。 漏出液に血液が混じっている場合.従来の測定では診断の確定が困難である。 近年.免疫固定電気泳動法を用いて漏出液中のβ-2フェリチンを検出することにより.髄液耳や鼻腔内溢出の診断に非常に有効であることが分かってきた。 β-2フェリチンは髄液と内耳の外リンパ液にのみ存在するため.血液.鼻汁.外耳道分泌物からは検出されない。 0.5mlの検体で検査が可能で.感度.特異度.精度は90%以上です。 今回発見されたβ2トレーサータンパク質は.β2フェリチンと同様に髄液と外リンパ液にのみ存在し.ロケット免疫電気泳動法により.わずか5μL（2mgPL）の検体で高い精度・特異性（それぞれ95.68%.100%）.簡単な操作と少ない時間（3時間で結果が得られる）で検出が可能であることがわかりました。 しかし.間欠的に髄液漏れを起こす患者では.検体採取が困難であり.診断を確定するためには.他の臨床検査と組み合わせる必要がある。
3.瘻孔の局在は.臨床症状と一般的な位置に基づいて決定される。 体位や頭位によって鼻孔から流れる液体が変化する場合は.副鼻腔.特に翼状片からの瘻孔を.片側の嗅覚障害は篩板での瘻孔を.片側の視覚障害は鞍部結節.翼状片.後群篩骨洞での瘻孔を.眼窩上神経分布での感覚消失は前頭洞後壁での瘻孔を.三叉神経上顎枝分布での感覚喪失は中頭蓋窩の瘻孔を示唆するものである。 髄液鼻漏の局所診断には.やはり特別な検査が必要です。
頭蓋レントゲン写真では.副鼻腔や岩石骨に渡る骨折を発見することができますが.正確な位置を特定できる可能性は低くなります。
高解像度CT（HighResolutionComputedTomography）断面およびコロナルスキャンは.外傷性.自然発生性の頭蓋底欠損の骨構造に関する重要な情報を提供し.CSF漏出の活動性に制限されることはありません。 特定の副鼻腔や髄膜・ヘルニア嚢への造影剤の漏れを検出する唯一の方法は.髄腔内造影剤を注入したCTブレインプールイメージングである。 欠点は.ある時点の活発な髄液漏れを代表しているだけで.その時点の不活性な髄液漏れの情報を見逃す可能性があり.感度は33％から48％しかないことである。 副鼻腔.中耳鼓室.乳様突起気腔に造影剤が貯まることがあるため.これらの部位にある髄液漏を特定するために用いられることが多い方法である。 HRCTと組み合わせることで.活動的な髄液漏れの診断に.より有用となる。
放射性トレーサーを脳内に注射し.注射前に鼻腔内に小さな綿棒を入れ.数時間後にそれを取り出して放射性元素の有無を検査します。 鼻腔スワブを長時間留置するため.漏出した髄液を連続的に採取することができます。 フルオレセイン髄腔内注入後の髄液漏れの内視鏡による精査も有用であるが.この方法は頭蓋底骨欠損部の露出が小さいため.漏れの正確な位置の特定に限界がある。 術中視野の露出度が高ければ診断は正確であるが.フルオレセインは術中に髄液で希釈されたり排泄されたりすることがあり.後者は漏出の速度や髄腔内フルオレセイン注入の時間によって異なり.ブルーライトフィルターを使用すれば希釈フルオレセインの検出感度を向上させることも可能である。
磁気共鳴画像（MRI）と磁気共鳴システノグラフィー（MRC）は.腰椎穿刺注射をせずに髄液漏と脳膨張を直接非侵襲的に画像化することができます。 従来.MRCは従来のMRIに基づき.主にT2WIでCSF信号の増強によりCSF漏出の診断が確定していました。 近年.Fast spin-2 echoシーケンスを用いて脂肪信号を低減し.画像を反転させることによりCSF信号を強調することが文献で報告されています。 脳実質と髄液を明瞭に描出できるため.両手法とも脳・髄膜ヘルニアや髄液漏の診断に有用であり.感度は89%である。 T2画像によるMRIがコンピュータープローグラフィーに取って代わりました。
最も正確な方法は.経鼻内視鏡検査です。 これは.前鼻孔から経鼻内視鏡を挿入し.前頭蓋.後頭蓋.中隔窩.中鼻道.咽頭咽頭口の5カ所を注意深く観察するものです。 各部位を検査しながら.内頸静脈を両側から圧迫して頭蓋内圧を上げ.脳脊髄液が鼻腔に流入している場所を確認することができます。 例えば.脳脊髄液が鼻の天井から来る場合は中隔板に.中鼻道から来る場合は前頭洞に.中隔窩から来る場合は翼状片に.耳管から来る場合は鼓室や乳様突起に.Wormaldらは脳脊髄液鼻漏の6例中5例は内視鏡的に脳脊髄液漏を認めなかったと報告した。
脳脊髄液鼻腔漏の合併症】について］
頭蓋底の骨欠損は.脳脊髄液の鼻腔内漏出が形成されるための前提条件である。 また.この経路で外部の空気が頭蓋内に入り込み.頭蓋内気道を形成することもある。 頭蓋底欠損.不適切あるいは早期頭蓋底修復の失敗.硬膜露出創感染.頭蓋内上方感染（髄膜炎.硬膜外膿瘍.脳膿瘍）などの重篤な合併症は.罹患率と死亡率が高く.髄膜炎は髄液漏の患者の4～50％に合併する可能性があります。 晩期合併症：脳変位.複視.不正咬合.鼻咽腔狭窄.歯冠疾患.慢性副鼻腔炎.鼻閉.顔面変形.全体の合併率は11.5～63％で.多くの学者は25～50％と報告しています。 頭蓋欠損部の軟部組織は外界と直接接触しており.硬組織のバリアがないため.患者は安心感に欠け.欠損部での外部からの打撃や衝突を恐れ.長期的にはうつ病などの症状を引き起こす可能性があるのです。
脳脊髄液減少症の治療について
非外科的治療では.一般的に頭を患側に対して30度傾けて寝かせ.脳組織が漏出孔に落ち着き.癒着と治癒を促進させます。 鼻腔や外耳道を清潔に保ち.鼻をかんだり.咳や息止めをしない.腸を開いておく.水分摂取を制限する.利尿性脱水に対してビンクリスチンやマンニトールなど髄液分泌を抑える薬を適切に使用する.などです。 また.必要に応じて腰椎穿刺を行い.頭蓋内圧（ICP）の上昇を避け.漏れを軽減または停止して漏れが治癒するように髄液（5～10ml Ph）を排出することも可能です。 髄液鼻漏・耳漏の患者さんの約85％は.1～4週間の緩和ケアで治癒します。 しかし.長期成績は悪く.再発率も高く.30～40％の確率で髄膜炎を発症します。 また.脳脊髄液減少症の治療では.手術以外の治療も行う必要があります。
急性頭蓋底損傷患者は入院後直ちに.医学的に誘発された損傷は直ちに.腫瘍による欠損は手術と同時に.先天性病変は手術の準備が十分に整った時点で修復することが望ましいです。
手術の適応
1.気胸を伴う脳脊髄液鼻漏（頭蓋内気腫症）.脳組織脱出.頭蓋内異物。
2.腫瘍による脳脊髄液の鼻腔内漏出。
3.再発性の敗血症性髄膜炎を合併している。
手術方法は.頭蓋内法と頭蓋外法に分けられる。 脳脊髄液シャントは長期的な有効性に乏しく.感染症や肺炎のリスクを伴うため.単独で使用されることはほとんどないが.補助的な治療法として用いられることがあるとする学者もいる。
従来の脳外科手術による頭蓋外漏出修復の成功率は70～80％に過ぎませんが.経鼻内視鏡による頭蓋外アクセスの成功率は非常に低くなっています。 しかし，経鼻内視鏡頭蓋外アプローチは，特に開頭手術を必要とする患者において，多発性骨折，広範囲の頭蓋損傷または重度の頭蓋底変形，頭蓋内複室性腫瘍，髄液シャントを必要とする高頭蓋圧の髄液漏れの病因と部位および最初の手術ルートによっては多くの限界がある．
頭蓋外アプローチは.鼻腔内アプローチと頭蓋外アプローチに分けられる。
瘻孔修復の鼻外アプローチは.術野が広いという利点があり.鼻内アプローチと併用することも可能である。
(1) 前頭洞脳脊髄液鼻漏修復術：弓状切開または冠状切開で前頭洞後壁を露出し.瘻孔を探し.瘻孔周囲の粘膜を除去し.瘻孔部の前頭洞後壁の骨を拡大し.硬膜を露出し硬膜裂を縫合します。 前頭洞では適切な固定が必要です。
(2) 中隔洞からの脳脊髄液漏出の修復：眼窩を切開して外中隔洞を完全に開き.中隔屋根を露出させ.中隔粘膜または鼻中隔粘膜を瘻孔の上に回し.圧迫して固定します。
(3) 翼状静脈洞脳脊髄液鼻腔漏出修復術：鼻中隔ルートから翼状静脈洞にアクセスし.瘻孔を筋肉で充填し広筋膜で補強します。
翼状窩の屋根にできた瘻孔の修復には.鼻腔内法が用いられます。
(1) 鼻中隔粘膜フラップ法：瘻孔を同側の鼻中隔粘膜フラップで覆い.それを裏返して抗生物質オイルガーゼで圧迫して固定する方法。
(2)遊離広筋膜修復術：翼状片切除術後の翼状片鞍部の腫瘍に対して.広筋膜と筋肉を鞍部基部の瘻孔の上に直接置き.2週間局所的に圧迫する方法です。 経鼻内視鏡検査と併用するとより効果的です。
(3）経鼻内視鏡的脳脊髄液鼻腔漏出修復法：経鼻内視鏡的頭蓋底手術の中で最も成熟した手術で.1回の手術で80％以上.外傷性・内科性の脳脊髄液鼻腔漏出に対してはほぼ100％の成功率である。
経鼻内視鏡的脳脊髄液鼻腔漏出修復術の解剖学的根拠
前頭蓋底は前頭蓋窩に位置する頭蓋骨で.その下には前頭洞.篩骨洞.翼状片.鼻腔.眼窩があり.その上には前頭骨の眼窩部.篩骨小翼.翼状片の本体前部からなる前頭蓋窩があります。 篩板は中央にあり.嗅神経は篩孔を通って鼻腔に通じています。 また.篩屋根や前頭洞の内板の骨は薄く.外傷や手術で容易に傷つけられます。 中頭蓋底とは.中頭蓋窩にある頭蓋骨のことで.その下には主に翼状片洞がある。 中頭蓋窩は翼状片と側頭骨からなり.その中央には翼状片鞍.前方には視神経交叉溝がある。 On either side of the pterygoid saddle is the cavernous sinus, the posterior end of which, at the tip of the rocky part of the temporal bone, is the rupture foramen, over the inner part of which passes the internal carotid artery. The slope lies at the lowest point of the skull base, with the dorsum of the saddle at the upper border and the anterior border of the foramen magnum of the occipital bone at the lower border. The occipital rocky peak and the jugular foramen are the outer part of the slope area, adjacent to the pterygoid sinus, the pituitary gland and the parietal wall of the pharynx in front, behind which are the brain stem, the basilar artery and its branches, with the rocky tip and the posterior end of the cavernous sinus on the anterolateral side. 斜面部分の両側には.海綿静脈洞.内耳孔.頸動脈孔がある。 この部位の解剖学的関係は複雑で.位置も深く.この部位の外科的治療は常に臨床家の課題であった。
経鼻内視鏡的脳脊髄液鼻腔漏出修復術の臨床的合理性
頭蓋底の硬膜は比較的弱く.頭蓋骨に強固に付着しているため.欠損があると強固な縫合はほとんど不可能です。 術後の脳脊髄液漏れの原因となることが多い。 頭蓋底再建の基本は.硬膜を強固に修復し.硬膜の外側に配置された様々な遊離または先端移植片で補強し.必要に応じて頭蓋底骨の欠損を修復することである。 通常.頭蓋骨の底に硬膜がある限り.大きな骨欠損があっても影響はない。 内視鏡下鼻副鼻腔手術または前頭葉.中隔.翼状副鼻腔手術は.従来の手術（開頭）に比べて短時間で簡単にアクセスでき.低侵襲（生命を脅かす外傷がない）であることが特徴です。 現在.私たちは頭蓋底欠損の経鼻内視鏡修復を正中線領域の頭蓋底前部に限定して行っています。
脳脊髄液鼻漏に対する経鼻内視鏡的修復術
(1) 術後下垂体腫瘍欠損部の修復では.脳脊髄液漏出がなければフィブリン糊またはゼラチンスポンジのみで手術腔を充填し.中耳甲介粘膜を閉鎖するか切開硬膜を修復して移植片の粘膜縁に沿ってオトセラス糊で固定.ゼラチンスポンジで翼状片洞後壁.ヨードフォームガーゼで翼状片洞の腔を充填します。 脳脊髄液の漏れがある場合.筋肉や筋膜を採取して修復します。
(2) 脳脊髄液の鼻漏を伴う中頭葉欠損の修復には.鼻中隔洞の腫瘍または患部の鉤および篩胞を取り除き.篩室後群を開いて副鼻腔を十分に洗浄し.中頭葉を十分に露出させて患部の骨と硬膜を取り除き.または瘻孔を発見して肉孔を削り骨傷を拡大し.横筋を取って筋肉パルプに叩き.正確に瘻孔を埋め.筋膜で傷を閉じるか正確に脳窩の硬質と骨面間に敷く.ゼラチンスポンジとヨード状ガーゼで瘻孔を埋めなさい。 鼻腔 骨欠損が大きい場合.ふるい板欠損は中波止用骨で充填することができる。ふるい屋根欠損は中隔軟骨.骨またはチタンメッシュで充填することができるが.手術腔の上皮化を可能にするために手術腔に露出せず.平らにトリミングして別の筋膜片でカバーすることができる。
(3) 脳脊髄液の鼻漏を伴う翼状片洞および翼状片洞周囲の欠損の修復には.中隔洞病変を除去するMesserklingerアプローチを用いる。単純な翼状片洞腫瘍または骨折には.翼状片洞腔に直接アクセスするWigandアプローチを用いる。切除可能な翼状片洞内の腫瘍または粘膜は切除して骨破壊または瘻孔を探り.肉孔は掻き取って適切に縁を拡大し.上記のように瘻孔は閉鎖し.必要に応じて翼状片洞の全腔に筋肉で充填する。 必要であれば.翼状片洞の空洞全体を筋肉で埋める必要がある。 瘻孔が大きすぎる場合は.チューブプラグで修復します。 視神経が侵されている場合は.同時に視神経管も減圧する必要があります。
(4) 脳脊髄液鼻漏を伴う後頭洞板欠損の修復はより困難であり.原則として外部アプローチと併用して腫瘍を切除する必要がある。 修復手順は.鉤状突起の切除.前頭葉窩の開口または腫瘍の切除.前頭洞口の拡大.副鼻腔粘膜と瘻孔周囲の肉芽の70度顕微鏡による掻き取りと骨片の除去.上記のように瘻孔と前頭洞口の充填を行います。 瘻孔が後板より高い位置や外側にある場合.欠損が広範囲に及ぶ場合.脳組織のヘルニアがある場合は.瘻孔を複合的な方法で修復する必要があります。
グラフトの選択と適用
理想的な硬膜補填材は.1.脳や神経組織を感染から守り.正常な生理機能を妨げず.異常な電気的活動を起こさないこと.2.本来.組織適合性と毒性がなく.ある程度の柔軟性と弾性.強度を持ち.適度な厚さで.容易かつ強固に縫合できること.3.容易に入手できて適度な価格であること.などの特徴を備えていなければなりません。 一般的に使用されるグラフトには.補修・再建材.組織接着剤.その他のカシメ材などがあります。 これまで様々な補修材料や補修方法が文献で報告されており.そのほとんどが満足のいく結果を得ています。 頭蓋底骨折・欠損.脳・髄膜の膨隆.髄液漏はそれぞれ特徴があるため.一概に修復の目安を示すことはできません。 一般に.髄液圧が正常な頭蓋底骨折や小さな骨欠損の患者では.単純な鼻粘膜修復で十分に漏れを塞ぐことができ.髄液圧が正常なこれらの小さな漏れを修復するためにフィブリン糊を使用することができる。 大きな頭蓋底欠損や髄液圧の上昇を伴う小さな漏出（自然脳膨張など）のある患者には.自家骨.軟骨.筋膜.脂肪.あるいはステンレス鋼.チタンプレート.Al2O3セラミックシート.シリコーンポリケトン.ポリ乳酸ポリマー.ハイドロキシアパタイト.人工硬膜などの代替材料の硬膜外埋入が必要である。 短期間で髄液漏を止めることができ.頭蓋底の欠損を修復して髄膜炎を防ぐことができるという利点があります。 翼状片の粘膜は中鼻甲介の粘膜より厚く.良好な修復材料となる可能性があります。 下鼻甲介粘膜は比較的厚みがあり.粘膜移植材としても適しています。 また.鼻甲介とその粘膜を同時に切除して.欠損部に外部から粘膜を被せる二重修復も可能ですが.これは一般的な硬膜外修復材料ではありません。
シアノアクリレートイソブチル.シアノアクリレートメチル.シアノアクリレート.フィブリン糊は一般的に使用されている医療用接着剤ですが.その使用については文献上でも賛否両論があります。 その他.ゼラチンスポンジ.アビテン.酸化セルロース（サージセル）などの生分解性フィラー材も臨床的に使用されているが.その有効性はまだ証明されていない。
これらの材料の有効性はまだ証明されていない。 ゼラチンスポンジを他のグラフトの間に挟むことで.術後早期の修復材のズレや脱落を防止することができます。 結論として，頭蓋底の漏出と周囲の骨欠損の特徴を正しく評価することが適切な修復材の選択の基礎となり，頭蓋内圧を正常に保つことと頭蓋底欠損，特に硬膜／くも膜裂を慎重に修復することが術式の成功に不可欠である．
成果を評価するための標準的な基準はない。 頭蓋底欠損の修復には.1）平坦で滑らかな外傷のある連続した頭蓋底.2）脳脊髄液漏れのないこと.3）頭蓋内気腫（自然気腫を除く）.4）頭蓋内感染のないこと.5）髄膜脳膨張のないことが必要だと考えています。