目的 外傷性難治性脳脊髄液減少症の治療における経鼻内視鏡の有効性を検討する。
方法 2001年9月から2008年1月までに当科で外科的治療を行った脳脊髄液減少症27例の治療法と有効性を後方視的に検討したものである。
結果 27例中.18例は頭蓋内修復術を行い.1~3年後の経過観察で4例が再発.有効率78%.9例は経鼻内視鏡による治療を行い.6ヶ月~2年後の経過観察で再発なし.有効率100%.有意な合併症なしとなった。
結論 経鼻内視鏡手術により直視下で漏れを修復し，開頭手術を回避することは，外傷性脳脊髄液鼻漏の治療法として理想的な手術法である． 滄州中央病院脳神経外科 龐啓君
材料と方法
I. 一般情報
2001年9月から2008年6月までの間に，当科で外科的治療を受けた外傷性脳脊髄液鼻漏症患者は27名であり，内訳は男性20名，女性7名，年齢は3歳から68歳，平均年齢は38.3歳であった． 持続時間は4hから30dであった。
II.術前診断
脳脊髄液減少症の術前診断は主に病歴と臨床症状に基づいて行われ，27例はいずれも外傷の病歴と明らかな臨床症状を有していた． 副鼻腔のCT検査は20例.術前の経鼻内視鏡検査は9例に実施した。
III.処理方法
このグループの25名全員が手術前4週間は絶対寝たきりで.くしゃみをしない.便の分泌を防ぐ.下剤を適宜使用する.血液脳関門を通過しやすい抗生物質を使用する等の治療を行い.効果がない場合は5例でマンニトールを.3例で腰椎穿刺チューブを入れ.継続的に頭蓋内圧を下降させる治療を行いました。
1.開頭修復 18例：片側開頭5例.両側開頭13例。 全例で冠状切開を行い.前頭葉を開き.フラップを顔面側に向け.漏出を探るために頭蓋骨に入り込んで前頭蓋窩の底部を出した後.頭蓋骨の外側で硬膜を分離した。 漏出：翼状片洞鞍部3例.篩板9例.前頭葉2例.前篩板・前頭葉4例。 修復材料：先端側頭骨フラップ2例.筋パルプ入り広筋膜6例.バイオグルーによる硬膜漏出部の直接縫合10例。
2.当科では.2006年2月より順次.計9症例の鼻腔内修復術を行っており.全例が術前に鼻腔内視鏡による検査を受けています。 大腿部の外側広筋膜とその下の筋組織を切除し.脇に置いておく。 手術の際には.誤診を防ぐため.前鼻甲介→後鼻甲介→翼口蓋中隔窩→中鼻道→耳管開放という厳密な順序で瘻孔を並べた[1]。 このグループでは.脳脊髄液鼻漏の位置は.篩板が5例.篩骨頂が2例.翼状片洞が2例であった。 鼻腔内視鏡で漏出周囲の肉芽組織を除去し.漏出を中程度に拡大し.漏出の上にパウンド筋を広筋に敷設した。 その後.筋膜の表面をゼラチンスポンジとヨードホルムガーゼで覆った。
結果
フォローアップは6ヶ月から3年。 開頭術18例，再発4例，効率78％，1例は断念，残り3例は再手術で修復成功，複合合併症6例，低体温3例，頭蓋内感染2例，肺感染1例，内視鏡的鼻腔修復9例，効率100％ですべて成功，軽い鼻乾燥感を訴える1例を除き重大な合併症はなかった．
ディスカッション
文献によると.脳脊髄液減少症患者の85％以上が緩和ケアで治癒しているとの報告があり[2].一般的には保存療法を開始すべきであり.特に外傷患者には注意が必要です。 当院では4週間を目安としていますが.保存的治療後に再発した場合や.頭部・顔面外傷を合併した重度の髄膜脳膨隆の場合は.できるだけ早く手術を行う必要があります。 かつて，外傷性難治性脳脊髄液減少症の脳外科患者が入院した場合，その多くは頭蓋内経路修復術が行われており，Marshallら［3］によると成功率は50～73％であり，我々のグループ（78％）の結果とほぼ同じであった． 1981年にドイツの鼻科医Wigandが脳脊髄液減少症の経鼻内視鏡修復術に成功して以来.手術手技の大幅な簡略化.手術時間の短縮.精度・成功率の向上.術後合併症の減少などを実現し.脳脊髄液減少症の修復に広く使用されています。 このグループの9例はすべて1回の診察で修復に成功し.術後6カ月から2年の経過観察でも合併症や再発は見られなかった。 脳脊髄液の鼻腔漏れに対する経鼻内視鏡修復術の利点は.脳神経外科の低侵襲性の原則に合致しています[4]。
(i) 瘻孔を直接視認することにより.最小限の損傷で修復できること。
(ii) アクセスが容易で.ダメージが少なく.顔の傷跡がない。
(3) 回復が早く.術後4～7日目に鼻腔ガーゼを除去し.症状が消失し.平均入院日数は11日であり.安価である。
頭蓋内損傷や脳組織の欠損を回避できる。
脳脊髄液の経鼻漏れを1回で修復する成功率は.頭蓋内や外鼻ルート法に比べて格段に高い。
(6) 臓器の構造および機能が最大限に保存されていること。 外傷性脳脊髄液鼻漏に対する経鼻内視鏡治療の鍵は.漏れの位置をうまく特定できるかどうかにあります[5]。 脳脊髄液鼻漏の位置を特定するための経鼻内視鏡の術前CTスキャンまたは頭蓋底の3D CT再構成は.手術の重要な部分となります[6]。 必要に応じて.腰椎穿刺により少量のフルオレセイン造影剤をクモ膜下腔に注入し.経鼻内視鏡で漏出箇所を確認します。 修復に用いる材料は.通常.自家製の広筋膜.マッシュ筋.中・下鼻甲介粘膜の骨膜を剥離した骨などが使用される。 このグループでは.自家製の広筋膜が使用され.良好な結果が得られています。 経鼻内視鏡は外傷性難治性脳脊髄液減少症の修復に多くの利点を有するが，前頭洞後壁，外側翼状片洞，翼状突起の瘻孔の描出が困難であるなどの制約もある．
以上より.管理の原則さえマスターすれば.開頭手術を避け.経鼻内視鏡で直接的に漏れを修復することが.外傷性難治性脳脊髄液鼻漏に対する理想的な外科的処置であることがわかった。 この研究は現在.耳鼻咽喉科医が執拗に追及しており.脳神経外科医が一刻も早くこの技術を習得することが重要である。