応用解剖学
頭蓋底の構成：前頭洞の後壁が頭蓋底の前縁を形成し.厚い前頭骨が後方に伸びて篩骨洞の頭頂壁を形成し.両側の篩板へと続く。 ふるい板は側板によってふるい屋根とつながっている。 この連結部は.ふるい板とふるい屋根が同じ高さにあるときにはほとんど見えないが.ふるい板が鼻腔内に沈み込む程度によっては垂直な骨板となる。 後方には翼突洞と後中隔気腔があり.頭蓋底の下部を形成している。 自然脳脊髄液鼻漏の最も多い部位はふるい板の位置で.硬膜が嗅神経を取り囲み.ふるい板を通過するため.非常に破裂しやすい。 その他の最も一般的な損傷部位は.肺炎を起こした翼状静脈洞からのもので.頭蓋内圧の上昇がこのような症例の重要な引き金となる。 鼻内視鏡手術に伴う脳脊髄液鼻漏は.前中隔動脈近くの側板に位置する瘻孔でしばしば発見される。 外傷後の脳脊髄液鼻漏は通常.前頭洞または翼状静脈洞のふるい板.ふるい屋根.後壁から発生する。
概要
脳脊髄液鼻漏の主なリスクは.重篤な頭蓋内細菌感染を引き起こす可能性があることであり.これは生命を脅かす可能性があるため.臨床医は真剣に対処すべきである。 脳脊髄液鼻漏に対する鼻内視鏡下修復術の利点は.1.脳組織を損傷せず.従来の開頭術に伴う合併症やリスクを回避できること.2.顔面に瘢痕を残さないこと.3.ふるい板.翼突洞.中隔洞.鞍部を直接可視化して修復できること.損傷が少なく.嗅覚機能を最大限に保護できること.正確な手術が可能で.手術結果が良好であること.などです。
手術の適応と禁忌
適応：1.保存的治療に失敗した自然性脳脊髄液減少症.2.外傷性（外科的損傷を含む）脳脊髄液減少症.3.腫瘍性脳脊髄液減少症。
経鼻内視鏡による脳脊髄液鼻漏の修復の限界：頭蓋内病変の管理や頭蓋内腫瘍の摘出を同時に行うことができない；経鼻内視鏡による大きな硬膜欠損の修復が困難である。
19.6.4 術前準備
1.鼻腔CTスキャンで脳脊髄液の鼻腔漏出部位（中隔洞.翼状静脈洞.前頭洞）を描出する。
2.鼻腔内視鏡検査は通常.脳脊髄液の漏出部位を特定できる。
3.グルコース定量：脳脊髄液の鼻腔漏れが疑われる場合.流出液を採取してグルコースを定量することができる。 糖度が1,67mmol/L以上であれば.脳脊髄液であることがわかる。
4.トランスフェリンβ2は.脳脊髄液とヒアルロン酸水のみに存在し.涙.唾液.血清.生理的鼻汁には存在しないため.脳脊髄液の特異的検査マーカーとして使用できます。
体位と麻酔
患者は仰臥位で頭を少し高くする。 消毒と滅菌タオル。 全身麻酔。
（1）篩骨水平板・篩骨天井からの脳脊髄液の鼻漏 まず.内視鏡的中隔洞切除術を行い.篩骨水平板・篩骨天井の肉芽組織や粘膜ポリープを十分に洗浄し.脳脊髄液の鼻漏部位を特定する。 中耳甲介が観察を妨げたり.手術の妨げになる場合は.中耳甲介部分切除術を行うこともある。 漏れを明瞭に描出できるよう.手術中は厳重な止血を行う。
漏れが大きい場合は.漏れの周囲の空隙をふるい屋根またはふるい骨の水平板まで完全に洗浄し.硬膜の一部を露出させる。 このとき.硬膜は欠損した組織を修復するための支持力を提供できないため.修復を試みずに脱出した硬膜と髄膜を除去するよう注意すべきである。 一方.頭蓋底は硬い骨であり.この強力な支持力に基づいて修復すれば.修復は当然うまくいく。 頭蓋底が骨折したり不安定な場合は.修復前に小さな骨片を術野から取り除く必要がある。 大きな骨片はそのままにしておく。 そして.大きな骨片の端まで硬膜を開いたままにする。 漏出部周囲の組織に傷をつけ.幅約2～3mmのリング状の新しい創を作る。 広範な筋膜を漏出部の表面に敷く。 可能であれば.広範な筋膜をふるい板の壁またはふるい洞の頂点にかぶせ.良好な固定を確保することが望ましいが.これは時に困難である。 筋肉.ゼラチンスポンジ.ヨードホルムガーゼを広筋膜の下に入れる。 頭蓋底の欠損が2cmより大きい場合は.軟骨や骨を使って修復部位を補強する。 軟骨は鼻中隔から採取するか.耳介後方から耳介軟骨を採取する。 骨移植は洋ナシ骨または下鼻甲介から採取できる。 下鼻甲介の切除を定期的に行うことで.良好な遊離した厚い粘膜移植片を得ることができる。
中隔屋根の線状骨折による脳脊髄液の鼻漏の場合.外科的修復の鍵は.漏出骨折を目に見える瘻孔に拡大し.叩いた筋肉で瘻孔を満たし.広筋膜で中隔屋根全体を密閉することである。 抗生物質を含浸させたゼラチンスポンジで圧迫して固定する。 中隔洞と鼻腔はヨードホルムガーゼで充填する。 広筋膜や筋肉を漏出部周囲の組織にうまく固定するために.耳脳糊を塗布することもでき.手術の成功率を高めるのに役立ちます。
篩板は側板によって篩屋根とつながっており.側板周囲の欠損は修復が最も難しい部分です。 この部分の骨は非常に薄いため.どのような操作でも欠損を拡大する可能性があります。 また.中耳甲介の骨部を切除して中耳甲介粘膜を温存し.中耳甲介粘膜フラップを欠損部に向ける方法もある。
ふるい板からの脳脊髄液の鼻漏は.露出が難しいため.簡単には修復できません。 嗅溝が狭く.中耳甲介が動かないため.中耳甲介の位置を変えることで十分な露出を行う。 中耳甲介を変位させるか.中耳甲介を切除する。 外転の場合.新たな中隔板骨折が生じたり.中隔板が移動したりする可能性がある。 中耳甲介を切除すると.前頭洞の自然な開口部を損傷することがある。 嗅覚溝へのアクセスを良くするために.鼻の天井へのアクセスを良くするために中隔洞開口術を行うことがある。 中隔板は骨が薄く.わずかな圧力で骨折することがあるため.粘膜を中隔板から剥離するのは困難である。 さらに.中隔板を通る嗅神経を取り囲む真珠様網膜の鞘があり.これが容易に形成されたり.露出の過程で脳脊髄液中隔漏れを悪化させたりする。
（2）翼状静脈洞からの脳脊髄液鼻漏 鼻腔から翼状静脈洞に入り.翼状静脈洞の前壁から脳脊髄液漏出部位を見つける。 翼状静脈洞のすべての粘膜を注意深く洗浄する。 漏出部周囲の粘膜ポリープや肉芽組織は完全に除去する。 翼状静脈洞の内腔は広範な筋膜と筋肉で満たす。 可能であれば.破裂した硬膜と頭蓋骨壁の間の頭蓋欠損部（硬膜外腔）に広範な筋膜を配置するのが最善である。 翼状類洞ストーマは広範な筋膜で閉鎖する。 鼻腔はゼラチンスポンジとヨードホルムガーゼで充填し.約10日後にガーゼを除去する。
過洞化した翼状静脈洞の側壁は翼状静脈洞の外側陰窩を形成しており.脳脊髄液の鼻漏の多くは髄膜の膨隆と組み合わせて起こる。 翼突洞の側壁を完全に露出させるために.翼口蓋窩経路を介して上顎洞後壁と翼突洞窩内側組織を切除する。 主な手順は.中隔洞気腔の完全切除.翼突洞と上顎洞開口部の全切開.翼口蓋窩にアクセスするための上顎洞後壁の切除または剥離である。 上顎動脈とその分枝を確認し.押し下げるかクランプし.翼口蓋窩の深部を一層ずつ露出させる。 次に翼口蓋神経と三叉神経の上顎分枝を遊離させ.可能な限り保存し.翼口蓋窩の後壁（すなわち翼突洞の前壁）をさらに切除して翼突洞の外側陰窩に到達させる。 翼突突起の内側板の付け根の一部を切除することで.翼突洞の外側陰窩を露出させることができる。 翼口蓋動脈と上顎遠位動脈は通常手術中に切断され.大出血を起こすことがある。 出血している血管をバイポーラ電気凝固法で迅速に焼灼することは.止血に効果的である。 翼口蓋窩の後壁が厚い場合は.翼口蓋窩を通る上顎神経を傷つけないように注意しながら.ダイヤモンドドリルで切除することができる。 欠損部が完全に露出したら.脳脊髄液鼻漏を修復する。 また.鼻中隔の後端を切除し.中隔切除後のスペースを介して対側の鼻腔から翼突洞の外側陰窩に到達する手術修復を採用する学者もいる。
Zhou Bingは.翼状静脈洞外側陰窩への経翼状静脈洞アプローチを次のような主なステップで説明した：(i)中隔洞の前方から後方への開口を完了し.中鼻道を通して上顎洞の広い開口を完了し.口蓋骨の垂直板への窓の後縁を開き.洞腔の前下方に残された上顎洞後側壁の粘膜を剥離する。 (ii) 翼状静脈洞を開き.翼状静脈洞前壁（外側）の切除範囲を広げた後.鼻腔側壁に付着している中頭蓋の根元から粘膜を剥離し.翼口蓋孔を露出させ.口蓋骨の垂直板を閉塞し.翼口蓋動脈を剥離する。 (iii) 側方.上顎洞後側壁の骨壁を除去した後.翼口蓋動脈を目印に前翼口蓋裂.翼口蓋神経.動脈.翼口蓋神経節.その他の血管神経束を剥離.露出する。 翼口蓋動脈の下.翼口蓋窩の脂肪の一部を切開し.電気凝固法で凝固させ.鈍的に剥離して翼突突起の根元と翼口蓋洞の前壁を露出させ.円孔を目印にその下の翼口蓋洞側陰窩の前壁を削り取り.側陰窩を露出させる。 翼口蓋洞腔の粘膜を剥離し.頭蓋底の完全な骨欠損を明らかにする。
(3) 前頭洞からの脳脊髄液鼻漏 前頭洞で起こる脳脊髄液鼻漏は.経路や視野の関係から.経鼻内視鏡による修復が困難なことが多い。 内視鏡による修復が可能なのは.前頭洞を開通させた後.前方に拡大する小さな欠損がはっきりと確認できる場合のみである。 欠損が前頭洞後壁または側壁にある場合は.冠状頭皮切開または眉弓切開により前頭洞前壁を切開し.前頭洞の各壁を70度または30度で内視鏡検査することにより.瘻孔部位を同定することができる。 瘻孔周囲の粘膜は.直視下にヘラで削り取り.骨欠損部位の粘膜が硬膜に癒着している場合は.硬膜を損傷して脳脊髄液の鼻腔漏出を悪化させないように.硬膜から静かに剥離する。 欠損がはっきり確認されたら.筋膜または脂肪支持移植片を用いて瘻孔を修復することができる。 前頭蓋窩の重度の構造的醜状が認められる場合は.前頭洞を脂肪で閉鎖すべきである。
近年.脳脊髄液鼻漏を修復する新しい方法.すなわちバスプラグ法がより急速に開発されました。 主な手順は以下の通り：頭蓋底漏出部周囲の組織を処理した後.頭蓋底欠損部の大きさを測定する。 耳たぶの脂肪から移植片を採取することもある。 欠損が12mmより大きい場合は.大腿骨大転子部または腹部から脂肪を採取する。 脂肪栓は.漏水孔の欠損部と同じ直径で.長さが約1.5～2cmのものを使用する。 鼻腔の側壁に遊離粘膜フラップを採取し.中鼻甲介の前面に位置させ.3cm×3cmの大きさにする（欠損が大きい場合はそれ以上）。 脂肪栓は欠損部の下に置き.前頭洞プローブを用いて欠損部に静かに挿入する。 重要なことは.一度に少量の脂肪を頭蓋内に挿入することは.プローブが一度に数mm以上頭蓋内に入ることがないため安全な手術であるが.一度に大量の脂肪を頭蓋内に挿入しようとすると大きな力が必要となり.プローブが頭蓋の奥深くまで入り込んで頭蓋内構造物を損傷する可能性があることである。 特に髄膜性脳膨隆を修復する場合.脱出した脳組織と硬膜に血管血液が供給されるため.脂肪塞栓部位に血管が存在する可能性がある。 しかし.脂肪塞栓をゆっくりと静かに頭蓋骨内に導入すれば.頭蓋内構造物を損傷する可能性はほとんどない。 脂肪塞栓が頭蓋骨に安全に押し込まれると.縫合糸を優しく引っ張りながらプローブで固定し.脂肪塞栓が頭蓋内欠損部に平らに広がるようにし.脳脊髄液の圧力とともに脂肪の封じ込めを高める。 脂肪栓の密閉性は.患者を頭を下げた姿勢にし.麻酔医が患者に深い吸気運動をさせることでさらに検査される。 骨欠損を脂肪栓で満たすために上からさらに圧力を加えるが.欠損部から脂肪が少し垂れ下がるのは正常である。 これらのステップの後.患者を高頭位（15度）にし.遊離粘膜フラップを縫合糸に沿ってずり上げて欠損部を閉じ.フラップの粘膜側が鼻腔を向くようにする。 術野をフィブリン接着剤で被覆し.縫合糸を切断し.ゼラチンスポンジとヨードホルムガーゼで鼻腔を充填する。
術後管理
1.5～7日間.半座位.減塩食.水分制限.半座位
2.感染予防のため.抗生物質の投与
3.無理な鼻かみ.くしゃみ.強い咳を避け.3～5日間.軟便剤の投与
4.適宜.脱水剤.利尿剤の投与
5.脳神経外科との相談
6.術後10日程度でヨードホルム入りガーゼを抜去する。
合併症対策
経鼻内視鏡頭蓋底修復術後に脳脊髄液鼻漏が再発することがある。術後短期間であれば.まずは保存的に治療できるが.それでも効果がない場合は.新たに外科的修復が必要となる。
頭蓋内血管の損傷には.脳神経外科的補助が必要である。
頭蓋内操作が伴う場合は.優しく.手術中に適切に止血することが重要である。
評価
1.漏れを正確に見つけることは.手術を成功させるための必須条件である。 私たちは.(1)術中に透明で明るい液体が流れ落ちているのが見えたら.吸引器を用いて漏れを見つけるまで吸引しながらたどっていけばよいことがわかっています。 副鼻腔中隔手術による脳脊髄液漏れは.経鼻内視鏡で容易に可視化でき.薄い血のような粘性をもった透明な液の流れが特徴である。 著しい出血がある場合.脳脊髄液は周囲の血液ほど反射しないため.血液中に暗色の帯として現れる。 明らかな出血と脳脊髄液の漏出が重なると.頭蓋内血管障害の可能性が示唆される。 (2)病歴の長い患者では.漏出部周囲に粘膜肥厚.癒着.肉芽組織が存在することが多く.その場合は病変部を削り取り.その部位を詳細に観察して漏出部を見つける。 (3)内視鏡的に漏出を探す場合.助手が患部の内頸静脈を圧迫して脳脊髄液の流出を誘導する(4)。 海外のデータによると.腰椎穿刺により蛍光剤を脊柱管に注入することで.脳脊髄液漏出の局在を補助することができる。 (5) 経鼻内視鏡的脳脊髄液鼻腔漏出修復術では.外科的に修復しようと思っても.脳脊髄液漏出を密に修復することはほとんど不可能である。 この手技の目的は.適切な移植片を提供し.修復に適した環境を作ることである。 (6) 修復を成功させる原則は.欠損部の正確な位置決め.欠損部周囲の粘膜を注意深く除去して移植片の生着床を準備すること.移植片を欠損部に正確に整列させることであり.デッドスペースや膨らみ.張力を必要としない。
2.術後の注意点としては.(1)脳脊髄液の漏出が多い場合は.頭蓋内圧を適切に下げる。25%マンニトール250mlを1日2回.最低5日間点滴する。 (2)ふるい上部の圧のかかったゼラチンスポンジは取り出さず.自然に排出または吸収させてもよい。 (3)手術の効果を観察するため.頭部を下にしたり.頸部を圧迫するような検査はさせない。