今日まで.肝切除は肝臓の原発性および二次性腫瘍に対する最良の治療法と考えられており.出血を減らしコントロールすることは.肝切除時の死亡率や術後合併症を減らすための重要なポイントとなっています。 肝血流制御法は多種多様であり.肝切除においてこれらの血流制御法を合理的に.正しく.柔軟に.かつ個別に適用してこそ.出血を抑え.コントロールするという目的を達成することができます。 1.肝流制御法 肝ティ-ブロック（別名プリングル法）は.現在でも最もよく使われている肝流制御法で.あらゆる種類の肝切除に適しています。 肝門部を切開することなく.肝動脈や門脈から肝臓への流入を完全に遮断できる利点があります。 肝動脈ブロックには.連続型と間欠型の2種類があります。 硬化した肝臓の虚血に耐えるには.連続ブロックよりも間欠的な肝尖端ブロックの方が有効であり.出血を有意に増加させないことが研究で示されている。 1回の肝動脈ブロックの安全な時間についてはまだ議論がありますが.基本的には肝硬変患者では1回のブロックは15～20分以内とし.それが不十分な場合は5分流した後にブロックを繰り返せばよく.Manら［1］は6サイクルまでなら総ブロック時間120分に耐えることができると報告しています。 つまり.肝臓を5分間ブロックして肝臓を順応させ.その後5分間ブロックして肝切除を開始するのです。 前処理とインターバルの最適な時間間隔については.現在さらに検討中である。 Pringle法による全肝の虚血再灌流障害を回避するために.1987年にMakuuchiらが報告した半肝流入遮断法は.左右の肝半球への流入を選択的に遮断し.健側の肝を虚血させない方法だが.肝切開時に遮断していない肝面に連続的に出血するデメリットがある。 一般的な方法は.病変側の門脈と肝動脈を第一肝門で郭清してブロックし.左右の半肝の境界線がはっきり見えるようにすることである。 肝切除を部分的に行う場合.肝流を断続的に遮断する場合と連続的に遮断する場合があり.幕内では30分遮断と5分再発遮断を行っています。 また.90分以上の連続遮断も安全であると多くの著者が報告している。 2001年.Horganら[3]は.Glissionの鞘の外側で肝分岐を分離し.腎尖クランプで病側半分の肝血流を遮断して肝切除を完了するhalf-Pringle法を報告した。 当院では.Horganと同様に.肝分岐部のGlission sheathの外側の隙間に.8ゲージカテーテルを使用した長い曲線の血管鉗子で半肝ブロックを締める方法を採用しており.肝門を剥離せず.肝門の自然の隙間を十分に利用できるため手術ダメージや手術時間を軽減できる利点があります。 また.肝臓の中葉や中央部に位置する腫瘍に対しては.全肝の虚血時間を短縮し.術中の内臓のうっ血や血行動態の変化を防ぐために.左右別々の半肝流ブロックを順番に使用するようにしています。 肝分枝切除の際.Cauianudの分枝血液供給の原理に従って.正確な分枝の血流制御を行うことができます。 患側の肝動脈を第一肝門部で剥離し.ブロッキングバンドをあらかじめ装着しておく。その後.術中超音波でセグメントの門脈枝を探し出し.超音波ガイド下でバルーンカテーテルを留置してこの枝への門脈流を遮断する。 この方法は.腫瘍が1つの肝切片に存在し.肝機能が低下している場合に使用することができます。 2.肝静脈フローコントロールテクニック 第二肝門部腫瘍の切除術では.肝静脈の断裂による出血や空気塞栓の危険性があり.また術中の圧迫により腫瘍細胞が肝静脈に沿って排出され転移する可能性があります。 古典的な肝全閉鎖法ではこれらの合併症は回避できるが.下大静脈も同時に遮断されるため.全身的な血行動態の乱れが生じる可能性がある。 肝静脈ブロック法は.肝静脈損傷の安全な管理を可能にするだけでなく.下大静脈ブロックに伴う合併症を軽減することができます。 基本的なアプローチは.（i）第2肝門の上肝静脈トラップを露出する.（ii）右肝静脈の根元を右静脈靭帯で剥離し.血管クランプで分離してトラップに通し.右肝静脈ブロックを導入する.（iii）シュピーゲルの尾状葉と肝左外葉の隙間を剥離してこの隙間に向かってトラップに血管クランプを通して中・左肝静脈共通幹ブロックを導入する.である。 注意すべきは.中静脈と左肝静脈が共通の幹を形成していないことがあるので.術前の画像診断で正確に判断することです。 肝静脈流制御法は.腫瘍の部位によって.それぞれPringle法.半肝流遮断法と組み合わせて使用することができます。 両側肝静脈幹ブロックとPringle法の組み合わせは.全肝流量制御の改良法である[5]。 この方法は.下大静脈を遮断して全肝流を制御する従来の方法と比較して.全身血行動態への影響が少なく.遮断時間を長くして間質性遮断を行うことができるという利点がある。 多くの場合.この改良された方法は.従来の全肝流遮断術にほぼ取って代わることができます。 肝疾患側の主肝静脈の遮断を追加し.半肝流入遮断を併用することで.肝静脈還流による肝外傷出血をさらに減少させることができる。 Chen Xiaopingらは.病側肝の出入口血管を門脈予備切開せずに半肝および肝分枝切除を行った185例を報告した。 術前のCT検査.術中の超音波による位置確認.血管鉗子による肝実質部経由の患側肝グリソン系および主肝静脈流の直接遮断により.術中出血は大幅に減少し総手術時間は大幅に短縮された。 私たちは通常.完全な半肝流ブロックを達成するために.片側肝幹ブロックと組み合わせて半肝プリングル法を使用します。 3.下大静脈流制御・全肝流遮断術 全肝流遮断術とは.流入する肝血流と流出する肝血流の両方を遮断し.肝臓を完全に無血化した状態で肝切除を行う方法で.腫瘍が第2・3肝門に隣接し従来の方法では切除が困難な場合や腫瘍に肝静脈・下大静脈血栓を合併する場合などに適するものである。 より一般的に用いられているのは.1978年にHuguetら[7]が報告した室温での肝血流分離で.第一肝門.肝下.下肝大静脈を順次遮断し.その後肝切除を行い.遮断とは逆の順序で開通させる方法である。 正常肝は室温で60分以上の全肝血流遮断に耐えられるが.下大静脈を遮断すると全身血行動態への影響が大きく.術後の合併症発生率はPringle法の約2.5倍である。 しかし.この方法は.後下肝大静脈や第3肝門の管理には.今でもかけがえのない役割を担っているのです。 第2肝門部や尾状葉腫瘍に位置する中心性腫瘍など.主肝静脈や短肝静脈を傷つける危険性のある特定部位の腫瘍の管理では.しばしば上・下下肝大静脈に先制遮断帯を設置し.必要ならば全肝流遮断を行って後肝下大静脈を無血状態にし.術者が快適に裂傷部の修復.短肝静脈の結紮.腫瘍に侵入した下大静脈の切除・修復をできるような状態にできることが多い。 下大静脈の側壁に腫瘍が浸潤している。 その他.低温で全肝流遮断を行う方法や.室温で全肝流遮断を行い体外式静脈迂回を追加する方法もあるが.適応が狭いためほとんど使用されておらず.ここでは説明しない。