従来の考え方では.鎖骨中部骨折は保存的に治療するのが一般的でしたが.鎖骨中部粉砕骨折の保存的治療では非結合.変形治癒.鎖骨短縮などの術後合併症が多くなることから.現在学会ではこれらの患者に対してより積極的に外科的治療を行う方向になってきています。 現在.鎖骨骨折の治療では切開内固定術がゴールドスタンダードとなっていますが.非結合や感染などの術後合併症はまだ珍しくありません。 これらの困難を克服するために.鎖骨中部の粉砕骨折には柔軟性のある髄内釘打ち法が用いられてきましたが.この方法の欠点は.固定効果が厳密ではなく.術後に骨折端が変位.短縮.重なり合う可能性があることです。 しかし.鎖骨は特殊な形態をしているため.経皮的プレート内固定術の際に骨折の位置変更や維持が困難です。 最近.韓国の整形外科医が.鎖骨中央部の粉砕骨折に対して.軟性髄内釘打ち術と経皮的プレート内固定術を併用し.術後合併症もなく14例の治療を成功させました。 研究者らは.2009年から2010年にかけて鎖骨正中部粉砕骨折で入院した患者をレトロスペクティブに分析した。 このうち14名は術後12ヶ月以上経過しており.男性11名.女性3名.平均年齢42.9歳であった。 表1：研究対象となった患者の人口統計データ 手術法：麻酔に到達する前に必要な内固定材を準備した。 内固定材料は.固定用の遠位および近位のプレートねじ穴が最低3つあるロッキングまたはノンロッキング再建プレートであることが必要でした。 プレートがフィットするように.鎖骨模型でプレ曲げ加工を行います。 全身麻酔後.良好な術野を確保するため.患者の肩を高くして仰臥位とする。 タオルの定期的な消毒を実施。 鎖骨の内側頭部から2cmのところで皮膚切開を行い.Cアーム透視下で鎖骨の髄腔から2mmまたは2.5mmのチタン弾性髄内釘を挿入して骨折端にアクセスし骨折の整復を維持し.整復が困難な場合は遠位に4.0mmのシッフスピンを打ち込んで骨折をこじ開け.整復の補助をすることもあります。 鎖骨の歩行部に沿って器具を用いて2つの開口部の間に皮下トンネルを形成し.骨折端を露出させずに皮下トンネルを通してプレートを設置し.プレートと骨折の再配置位置を維持するために2本のKirschピンを用いて近位端と遠位端を仮固定します。 その後.一時的に固定された柔軟性のある髄内釘を取り除き.残りの皮質骨またはロッキングスクリューを経皮的に設置します。 破断端の骨移植は必要ありません。 これを図1,2,3,4に示す。 図1：a.48歳男性.鎖骨中部骨折タイプOTAB2.2.b.画像X線写真では鎖骨中部骨折端の重なりと鎖骨の著しい短縮が認められる 図2：手術方法：A-C：鎖骨内側頭から2cmの皮膚切開を行い.Cアームマシン透視下で2mmまたは2.5mmのチタン弾性髄内釘を用いて.鎖骨髄腔から骨折部に貫入して骨折位置変更を維持.再位置調整が必要なら 再ポジショニングが困難な場合は.骨折遠位部に4.0mmのSchiff’s pinでこじることで骨折を補助します。D：骨折の再ポジショニングを維持するための柔軟な髄内釘。E-F：プレートネジ穴を開ける際にドリルスリーブに保護したプレ形状再建プレートの経皮設置。G：経皮切開または皮膚切開によるネジ穴開け。H：骨折端未切開で術後の皮膚切開。 図3：A-B.術後時のX線.鎖骨骨折面に設置した3.5mmプレシェイプ鎖骨再建プレート。 図4：A-B：術後11週目.骨折端は痂皮で橋渡しされ.患側と健側の鎖骨長差はほとんどない。c.肩の動きは良好。d.術後の瘢痕は小さくてよい。 術後は患肢を吊り上げ.痛みなく上肢肩の機能的な運動が可能である。 術後のX線写真を確認し.骨折の治癒の兆候があれば患肢の体重負荷が開始できるようにした。 健側の鎖骨と患側の鎖骨を比較し，術後1，2，3，6，12ヶ月の画像診断により骨折治癒と術後合併症を評価した． 術後平均経過期間は17.6ヶ月（15-31ヶ月）.受傷から手術までの期間は5.1日（1-15日）.Locking再建プレート使用11例.Pain再建プレート使用3例.平均透視時間109s.手術時間92min。 術後結果：6ヶ月後の肩関節はConstant score 97.平均DASH score 5.5 となった。 12ヶ月では.それぞれ99ポイント.4.2ポイントでした。 術後の肩の動きは良好で.受傷前のレベルまで戻ることができ.手術の切開部もよく治りました。 画像診断の結果.術後の平均治癒期間は15.6週間（11～18週間）で.非結合や骨折の治癒遅延を経験した患者はいなかった。 鎖骨の短縮率は0.4%（-1.5%-2.4%）で，術後に骨折部位のプレートの突出が見られた患者はいなかった． プレート破損.感染.スクリューの緩み.再手術などの術後合併症は認められなかった。 柔軟髄内釘打ちと経皮的プレート内固定法の組み合わせは.以下の技術的利点を有すると結論付けた：柔軟髄内釘は.骨折位置変更のために骨折端を露出する必要がなく.後の治癒のために骨折端への血液供給を最大化する；経皮的プレート内固定法は.柔軟髄内釘による固定不良のデメリットを避けながら.柔軟髄内釘を補助することで骨折端位置変更をよりよく維持できる；など。 鎖骨中央部の治療における2つの手技の併用について 鎖骨中央部の粉砕骨折に対する2つの術式の併用は.骨折の整復が容易で.術後の骨折治癒率が高く.重大な切開感染や血管・神経損傷などの合併症がないことから.推進に値する術式であるといえます。