厚生労働省の統計によると.がんは国内死亡者数第1位となっています。 男性で発生率の高い腫瘍は.肺がん.胃がん.肝臓がん.女性では.肺がん.乳がん.大腸がんなどです。 近年.さまざまな新しい治療技術の普及・応用により.がん患者の生存率は向上しており.米国がん協会（ACS）によると.米国におけるがん死亡者数は2年連続で減少しているとのことです。 肺がん.乳がん.前立腺がん.大腸がんの平均5年生存率は.それぞれ15％.87％.95％.64％となっています。 遠隔転移の発生率は.腫瘍を持つ患者さんの生存期間が長くなるにつれて著しく増加します。 骨は.悪性腫瘍の転移先として.肺.肝臓に次いで3番目に多い部位です。 骨転移は.ある臓器に発生した悪性腫瘍（多くはがん.程度は低いものの肉腫）が.血流やリンパ系を介して骨に転移することによって生じる二次的な腫瘍である。 剖検の結果.全体の発生率は32.5％であり.骨転移性腫瘍の90％以上は乳癌.前立腺癌.肺癌.甲状腺癌.腎臓癌の5種類の腫瘍から発生していることがわかった。 転移性腫瘍の発生率は.原発性悪性骨腫瘍の約35～40倍であり.骨腫瘍医にとって大変な仕事である。
臨床的特徴
転移性骨癌の早期診断は.原発性悪性腫瘍の既往がなければ困難である場合があります。 したがって.臨床医は転移性骨癌の臨床.画像.病態生理の特徴を熟知し.中高年整形外科患者の転移性骨癌症例に常に注意を払い.転移性骨癌の疑いから確定診断までの時間を短縮する必要があります。 同時に.肉腫.骨髄腫.リンパ腫.加齢性骨粗鬆症.副甲状腺機能亢進症などを慎重に見極め.除外する必要があります。
骨転移は中高年に発生しやすく.40歳以上で発症するケースが大半を占めています。 転移性がんと診断された後に原発巣が発見されることが多く.患者さんの中には.幼少期に腫瘍の手術歴がある方もいます。 時には原発巣が非常に狡猾で.転移癌が唯一の臨床症状であることもあり.患者さんの中には.現代の機器ではまだ原発巣を発見できない方もいます。
骨転移は通常.血行性播種によって生じ.その多くは平坦な骨に生じます。これは.成人になっても造血を維持する赤色骨髄が腫瘍塞栓の増殖に適した条件を提供するためです。 脊椎.骨盤.長管状骨端が好発部位である。 体幹の骨は四肢の骨より多く.下肢は上肢より多く.膝と肘は遠位の骨より少ない。 骨転移は多発性であることが多く.単発であることは稀です。
骨転移の人口有病率は非常に高いが.臨床症状を呈する患者は約半数に過ぎない。 一般的な臨床症状としては.以下のようなものがあります。
1. 痛み（50～90％）。
2. 病的骨折（5～40％）。
3. 高カルシウム血症（10～20％）。
4.脊椎の不安定性と脊髄神経根の圧迫症状（10％未満< span="">）。
5.骨髄抑制（10％未満< span="">）。
6. 進行すると.悪液質.消耗.衰弱.貧血.微熱が見られる。
脊椎はがんの転移が最も多い部位であり.硬膜と脊椎の周囲にある脊髄静脈系という特異な転移のメカニズムが関係しています。 静脈弁そのものはなく.上下の大静脈に直結していると同時に.胸腹腔内の圧力が高まると血流を減速.停滞.反転させ.通過したがん細胞が滞留.増殖する機会を作り出す.それ自体が一つのシステムとなっているのです。 脊椎への転移性がんの患者さんは.痛みを主症状とすることが多く.いったん脊髄や神経根の圧迫が起こると.QOL（生活の質）に深刻な影響を及ぼすことがあります。 また.骨盤・仙骨部には転移性がんが多く.腫瘍が重要な臓器に近接しているため.多くの合併症を引き起こす可能性があります。 さらに.この部位の手術は難易度とリスクが非常に高く.術前評価と手術プランの設計が重要となっています。 四肢の長大な骨転移は症状が緩慢で.ひとたび病的骨折を起こすと患者のQOLは著しく低下する。
高カルシウム血症は骨転移の死因の一つであるが.アジア人集団では比較的まれである。 血中カルシウムが増加する原因としては.①患者が極度に衰弱しており.蛋白質が減少し.血中遊離カルシウムが増加している場合。 (ii) 骨折や腫瘍の病変部からはカルシウムイオンが放出されることがある。 (iii) 長期にわたる2床性の脱石灰。 (iv) 病巣内の副甲状腺ホルモンの分泌が上昇し.血中カルシウムが増加することがある。 乳がんに対するエストロゲン療法は.血中カルシウムを増加させる可能性があります。 悪性高カルシウム血症は.腹痛.難治性の嘔吐.極度の衰弱.重度の脱水.急激な腎不全を伴い.昏睡による死亡に至ることもあります。
一般的な原発腫瘍の特徴
乳がんにおける骨転移の発生率は65～75％と高く.骨転移の発見から生存期間中央値が2年までと予後良好であることから.乳がん患者の治療方針として比較的積極的な治療が行われています。 乳がんと同様に.前立腺がん患者さんでは.骨転移の発生率が高く.内臓転移に先行して骨原性転移が発生することが多いのが特徴です。 前立腺特異抗原PSAは重要な臨床パラメータであり.PSAが20ug/Lを超えたら全身骨スキャンをルーチンに行うべきである。早期前立腺癌のほとんどはホルモン依存性であり.したがって予後は良好である。
肺がんからの骨転移の発生率は30～40％であり.人口の中で最も骨転移の発生率が高い原発腫瘍は肺がんであるというデータもあります。 腺癌の発生率が最も高く.発症が非常に早いのが特徴で.次いで小細胞肺癌.扁平上皮癌の順となっています。 最も多い部位は脊椎.特に胸椎である。 患者さんの予後は悪く.1年生存率は5％程度と言われています。
腎臓がんによる骨転移は.最大で25％の症例に認められます。 腎臓の原発巣を切除した後.転移巣が自然治癒するケースもあることから.腎癌骨転移巣の予防的内固定を積極的に行うことが望まれます。
甲状腺癌の骨転移も比較的多く.転移巣の溶骨破壊の程度は非常に激しいことが多く.病的骨折の発生率も高い。 予防的内固定は骨折の予防に有効で.術後に131I内照射や放射線治療と組み合わせても予後は良好である。
その他の骨転移としては.小児に多い神経芽腫があり.ユーイング肉腫とよく似ているため鑑別が必要です。 消化器系腫瘍の骨転移の発生率は.食道がん.胃がん.大腸がん.肝臓がん.膵臓がんの順になっています。 上咽頭癌は中国南部で発生率が高く.また骨転移も多く.溶骨性破壊が優勢で.治療は放射線治療と予防的内固定が主体である。 膀胱癌.子宮頸癌.半月体細胞腫.悪性黒色腫の骨転移も珍しくはない。イメージング
転移性骨腫瘍の画像所見は.溶骨性.造骨性.混合性に分類される。 前者は最も頻度が高く.境界が不明瞭で不規則な縁を持つミミズ状または地図状の骨欠損を形成し.周囲に硬化を認めません。 骨溶解部には.骨膜反応を伴わず.残存する骨梁や骨皮質が確認できる。 少数のケースでは皮質の腫脹が見られる。 転移性癌の多くは軟部組織の陰影を認めない。 骨原性破壊は.斑点状またはラメラ状の密な影.さらには象牙様.無秩序で肥厚し荒れた海綿体として見られ.罹患した骨の体積が増加することもあります。 混合型骨転移は.骨形成と溶骨の両方の影を持つ。 核医学画像は骨転移の診断に非常に重要であり.全身性病変の早期スクリーニングに使用できるが.偽陽性を除外する必要がある。 腎臓がんや多発性骨髄腫の骨転移は.核医学スキャンで冷たい部分として現れることが多い。 CTやMRIは.病変の大きさや範囲.周囲の組織や臓器との近接性などを明確に示すことができます。
前立腺癌.膀胱癌.一部の乳癌の骨転移は骨形成能を有する。 これらの上皮性腫瘍の細胞は骨形成能を有し.腫瘍を取り巻く線維性間質は骨芽細胞刺激因子を産生し.骨化のためのマトリックスを提供する。さらに癌は骨内膜骨幹を刺激して新しい骨を作り出すことができるが.これは腫瘍に対する反応であって.この骨支持能力は劣悪なものである。 骨転移性癌の多くは破骨細胞の関与によって達成される。 破骨細胞活性化因子は腫瘍細胞や腫瘍周囲の白血球によって産生され.さらに腫瘍細胞は迅速かつ直接に骨を吸収したり.骨分解酵素の分泌によって直接に骨を破壊したりすることができる。
甲状腺がんや腎臓がんからの転移は.より明らかな軟部組織の腫瘤とともに溶骨性破壊を起こすことがあり.原発性悪性骨腫瘍との鑑別が必要である。
腎細胞がんや骨髄腫など血流が豊富な病変では.術前に血管造影を行い.手術当日に血管塞栓を行うことで.術中の出血を抑えることが可能です。
患者の予後不良の要因
1. 腫瘍の種類：非小細胞肺がん.肝細胞がんなどの悪性度の高い腫瘍。
2.腫瘍の診断から骨転移が発生するまでの期間が短いこと。
3. 内臓転移の有無。
4. 多発性骨転移。
総合的な治療
1.全身療法（全身化学療法.分子標的治療）。
2.外科的治療
3.放射線治療。
4.ジホスホネート薬物療法。
5.核医学療法
6. ペイン・マネージメント
7.免疫療法
8.栄養サポート療法。
術前生検の原則と適応。
1.悪性腫瘍の既往が明らかで.全身に同時に複数の骨破壊が見られる場合（長骨.椎骨.骨盤）.術前生検は必須の手術ではありません。
2.悪性腫瘍の病歴が明らかで.骨破壊が1回の場合は.生検を行い.診断を明確にしてから手術計画を立てる必要があります。
3.腫瘍の既往はないが骨転移性癌が疑われる患者には.リンパ腫.骨髄腫.肉腫を除外するために術前生検を行う。 転移性癌と診断された場合.病理所見のもとで原発腫瘍を探す必要がある。
長骨の肉腫の場合.一旦カプセル内掻爬を選択すると.周辺組織の汚染が深刻になり.プレートや髄内ピンなどの内固定を行うと四肢温存手術が不可能となり.悲惨なことになるので.整形外科医は十分な注意を払わなければならない。