受傷後2週間以上経過した古い上腕骨尺骨関節の脱臼や亜脱臼の治療は非常に困難です。 米国ミネソタ州のNeal C. Chen教授は.この種の傷害をまとめ.入手可能な文献を分析して適切な治療方針を提案し.その成果は2014年8月にJBJSに掲載されましたので.以下に全文を訳出します。
キーポイント
I. 外傷性肘関節不安定症に複数のタイプがあることは.医師がどの組織が損傷しているかを認識する上で有用である。
受傷後2週間以上経過した持続性脱臼や亜脱臼の患者さんは.運動回復が悪く.有害な合併症が起こりやすくなります
治療の主な目的は.上腕骨尺骨関節の安定性を回復させ.肘関節の動きを回復させることです。
軟部組織の拘縮や瘢痕化.関節のずれ.骨折の癒合不全.関節軟骨表面の損傷.尺骨神経病変などは.すべて肘関節の運動制限や痛みの原因となります。
V. 生体力学的および臨床的研究は.骨欠損患者の治療における橈骨頭置換術および／または尺骨角状突起再建術の使用を支持している。
上腕骨尺骨関節の脱臼や亜脱臼を併発し.受傷から2週間以上経過した肘関節骨折では.初期治療も再手術も困難です。 この損傷に関する我々の知識は.外傷性肘関節不安定症とその合併症として異所性骨化.肘関節硬直.尺骨神経障害を報告した症例報告.専門家の意見.その他の多くのバルク研究から得られています。 この記事の主な目的は.このタイプの傷害に関する利用可能な文献を要約し.対応する治療の原則を提案することです。
一次災害
受傷期間にかかわらず.受傷部位や潜在的なリスクを特定するためには.もともとの受傷の種類を把握することが重要です。 急性外傷性肘関節不安定症は.主に6つのタイプに分けられます。
肘関節の不安定性の種類を特定する
外傷性肘関節不安定症の鑑別には.尺側甲状腺骨折の腫瘤とX線写真やCTフィルムによるその形態が最も重要な要素である。 尺骨烏口蓋骨折には3つのタイプがある：タイプ1：烏口蓋先端部の横断骨折.タイプ2：尺骨烏口蓋の前内側骨折.タイプ3：尺骨烏口蓋の基部の骨折である。 タイプ1の骨折は肘のテロルトライアドで起こりやすく.タイプ2の骨折は肘の反転に伴う内側回転不安定性を示し.タイプ3の損傷は尺骨茎状突起骨折や肘の脱臼と密接に関連しています。
総合結果
受傷後2週間以上経過した肘関節の骨折に.古い尺側亜脱臼や上腕骨関節の脱臼を合併することは非常に稀です。 ごく少数のレトロスペクティブな症例では.肘の可動域や肘のスコアの面で一貫性のない結果が報告されています。 (1)文献には30年以上にわたる症例が報告されており.その治療法は進化している。 (2)文献に報告されている症例の骨折の性質は一貫していない。 (3) 治療のために再手術を必要とするケースが多い。 (4) 文献の発表時期が異なり.機能的効果の評価方法も常に変化している。
症例報告の平均追跡期間は1.5年から5年で.対象患者数は5人から21人であった。 ほとんどの患者が外科的治療を受けていた。 肘の伸展域の平均は22°～35°.屈曲域の平均は111°～129°.後彎域の平均は43°～76°.前彎域の平均は57°～76°でした。 医師が評価するMayo肘機能スコア（MEPS）は平均64〜84で.まあまあ良好といえる。 2件の症例報告では.患者の自己評価によるDASHスコアがそれぞれ15点と23点であった。すべての研究で.大多数の患者の追跡X線写真に軽度の外傷性関節炎症状が認められた。
これらの臨床所見を理解するための要素が.文献上では数多く提示されている。 MEPS，Broberg-Morrey score，ASES（American Shoulder and Elbow Surgeon Score）の主な予測因子は，年齢，肘の可動性，疼痛であった． 手術歴の数.肘の可動性.痛み.尺骨神経障害.DASHスコアは強い相関があった。 骨折の種類によって転帰に有意差があることを示す証拠はない。
転帰に影響を与える要因
負傷から治療までの時間
Papandeaらは.尺側烏口蓋を含む21例の古い肘関節骨折-脱臼を外科的に治療し.13例（62％）がMEPSスコア>74と満足な結果を得た。 この13例のうち.最初の損傷から7週間以上経って再建手術を受けたのは1例のみであった。 また.SørensenとSøjbjergは.受傷後6週間以内に治療を受けた患者のMEPSスコアが有意に高いことを発見しました。
Lindenhoviusらは.受傷後2週間以内に治療を受けた肘部三徴症の患者と2週間以上経過した患者を比較したところ.2週間以内に治療を受けた患者の方が2週間以上経過した患者よりも肘の屈曲・伸展の可動性が有意に良好であることを示しました。
このエビデンスに基づき.2週間以内の負傷を急性期.2週間以上の負傷を非急性期と判断しています。 手術は.急性の場合は5日以内.両方の場合は2週間以内に行うことを推奨していますが.私たちの経験では.これらの損傷の管理における手術の遅れは正当化されることが多いようです。 2週間以内に確定的な治療ができない場合は.可能であれば関節の再ポジショニングを行い.上腕骨尺骨関節を外部装具や交差後弯ピン固定で仮固定する。
肘関節の不安定性の種類
急性単純性不安定症
肘関節脱臼の多くは骨折を伴わないが.通常.上腕骨顆上部の屈筋の内側および外側靭帯複合体や伸筋腱にある程度の損傷が見られる。 単純な急性肘関節脱臼のほとんどは.再ポジショニング後に安定し.靭帯の損傷は修復され.機能は回復し.肘を積極的に曲げ伸ばしすることができます。 この治療コンセプトは.骨折を伴う急性外傷性肘関節不安定症に対して.肘関節脱臼を整復した後に靭帯を修復するという考え方で適用し.成功を収めています。 例えば.肘関節の三徴症では.肘の位置を維持するために外側靭帯複合体の修復が必要ですが.内側靭帯の修復は通常必要ありません。 マニピュレーションや外科的治療後に上腕骨尺骨関節の偽脱臼や軽度の亜脱臼を起こした患者さんでは.肘関節の安定を得るために積極的に肘の屈伸運動が可能ですが.4週間は倒立負荷をかけないように注意する必要があります。
長期的な不安定さ
上腕骨尺骨関節の亜脱臼や脱臼（非急性期の単純不安定症）で受傷後2週間以上経過した患者さんにも.同心円状の再ポジショニングと早期エクササイズという同じ治療コンセプトが当てはまります。 受傷後数ヶ月経過しても.腱グラフト修復再建術を用いずに肘関節の同心円安定性を維持することは十分可能である。Mahaisavariyaらは.このカテゴリーの患者72名を.術中靭帯修復再建を行わずに2～3週間の切開再ポジショニング交差カーフ固定を行い.術後平均48ヶ月で平均屈曲弧82°.屈曲拘縮変形量40°とする治療を行った。 JupiterとRingは.見逃されていた肘の単純脱臼の患者5名を報告し.上腕骨外側上顆に外側靭帯起始部を再固定するために切開再置換型ヒンジ式外固定器を用いて固定したことを報告した。 術後平均38ヶ月の時点で.肘の平均屈曲弧は123°.平均屈曲拘縮は13°と安定していた。
従来.生後4カ月未満の肘関節脱臼は.麻酔下でマニピュレーションによる整復を行い.ギプスで固定していました。 また.古い脱臼の場合は.肘の部分骨切り術.筋膜形成術.切開再置換下腿三頭筋延長術などの治療が行われます。 これらの治療法は.通常.肘の屈曲・伸展の可動性を改善しますが.屈曲拘縮が残ります。 上記のすべての症例報告における重要な所見は.古い脱臼の関節腔は過形成組織で満たされており.関節を再配置するために取り除かなければならないことである。
肘関節脱臼の再発は.通常.上腕骨外側上顆の外側靭帯複合体の治癒不全に起因し.外側回転性不安定症と分類され.外側靭帯複合体の再縫合または再建が必要です。 Papandreaは21例中5例.Ringは13例中2例で外側靭帯複合体を修復・再建しているが.腱移植再建の適応や利点は不明である。 Maloneらは異所性骨化除去術の際に内側靭帯が不安定なため.外側装具固定を回避するために肘内側靭帯を修復しました。
合併症
2週間以内の脱臼や亜脱臼は.肘の軟部組織構造に変化をもたらし.橈骨頭や尺骨冠状突起の骨折などの骨構造の修復は.肘関節のアライメント維持の回復には不十分な場合が多くあります。 利用可能な文献によると.クロスカーフピンや外部ブレース固定を用いた一時的な固定がアライメントの維持に役立つとされています。
一時的な安定化のために.どのような二次的固定方法が最適であるかということについては.意見が一致していません。 ヒンジ式外固定装具は.肘関節のアライメントを維持し.上腕骨顆上の軟部組織の治癒や骨折・インプラントの治癒を促進することができますが.装置の操作が困難です。 3～4週間の静的外固定も関節の安定性を保つには十分ですが.どちらの外固定も着衣が容易ではなく.釘道の感染.ネジの破損.橈骨神経損傷などの有害合併症が伴います。
特に上腕骨と尺骨の間に大きな隙間がある場合は.ギプスや外固定装具で肘関節を固定する。 肘関節をクロス後弯ピンで3～4週間固定することは.体位変換の維持には良いが.ピン保護のために上肢のギプス固定が必要であり.感染性関節炎や後弯ピン骨折の危険性がある。 また.関節の安定性を維持するために.一時的な橋渡しプレート固定も成功裏に行われました。
拘縮と硬直
上腕骨-尺骨関係が修復された外傷では.骨性骨膜構造の修復・治癒後に切開または関節鏡視下解放を行うことで.肘関節の可動性を改善することが可能です。 多くの症例では異所性骨切り術が成功することがある。 放射線治療は異所性骨切り術の補助療法と考えられているが，急性期の骨折では異所性骨切り術の予防のために放射線治療を行うと骨折の非結合の発生率が高まる。s?rensen と s?jbjerg は異所性骨切り術の予防として抗炎症性疼痛の内服を3週間行ったが，その他の研究では予防薬の使用はなかった． 当院では.古い肘関節亜脱臼や脱臼に対してヘテロトミー手術を行う場合.異所性骨化に対する予防的な治療は行いません。
肘関節亜脱臼や脱臼などの傷害では.拘縮.異所性骨化.肘関節の不安定性が共存することがあります。 これらの要因によって.上腕骨尺骨関節の再ポジショニングが妨げられることに注意することが重要です。 さらに.異所性骨化症の除去や拘縮の解除は.後に肘関節の不安定性につながる可能性があります。
関節の傷害
外傷性旧肘亜脱臼または脱臼の患者のほぼ全員が.外傷性関節炎を呈します。 しかし.画像所見と臨床症状は必ずしも一致しません。 さらに.整形外科医によって異なる肘関節の評価方法であるBroberg-Morrey法の整合性は理想的とは言えません。
一般に.健康で活動的な患者さんの多くは.肘の手術後の軟骨の損傷に耐えることができます。 この患者さんで完全な関節面欠損がある場合は.関節形成術で管理することができますが.一部の患者さんでは肘の痛みや不安定性が残ります。 また.関節軟骨の損傷や重度の関節炎がある患者さんの中には.人工肘関節全置換術を行うことができる方もいます。
尺側神経障害
尺骨神経障害は肘関節骨折の術後に悪影響を及ぼす可能性があり.Mckeeらは失敗した20件の肘関節の再治療と合わせて尺骨神経解放を行った。 術前にMcGowanグレードⅢの尺骨神経変化（1つ以上の固有筋の麻痺）を認めた10名の患者に対し，尺骨神経解放を伴う肘の再手術を行った結果，10名中7名がグレードⅠ（筋力の著しい低下なし）に，残りの3名がグレードⅡ（筋力は低下するが麻痺はない）に回復している．
Antunaらも同様に.尺骨神経障害は.一次性変形性関節症に対する上腕-尺骨関節置換術の有効性に影響を及ぼすと結論付けている。 45名（46肘）のフォローアップのうち.13名に術後尺骨神経症状があり.うち6名は術前に尺骨神経症状がなかった。 著者らは.肘の屈曲が100°未満であれば.術前に尺骨神経減圧術を行うべきであると提案している。 しかし.この方法についてはコンセンサスが得られておらず.また.外傷患者に適用できるかどうかも不明である。 古い上腕骨-尺骨亜脱臼や脱臼の患者さんの治療では.肘の拘縮の程度にかかわらず.通常.尺骨神経解放術と移動術を行うことにしています。
骨量不足
高齢による肘関節の亜脱臼や脱臼では.橈骨頭や尺骨冠状突起の骨量が不足し.上腕骨の距骨や結節が軟骨を圧迫して橈骨頭や尺骨冠状突起の軟骨や骨の摩耗や断裂が起こることがあります。
ラジアルヘッド
すべての肘関節脱臼において.肘関節の内側および外側の靭帯が部分的に損傷していることが確認されています。 しかし.古い肘の亜脱臼や脱臼がある場合.靭帯組織がある程度損傷していることが想定され.Morreyらは.内側靭帯が十分でない場合.橈骨頭が肘の安定性を維持するのに役立つ可能性があると指摘しています。 したがって.肘関節の外反安定性を維持するためには.橈骨頭を温存するか置換して.肘関節の内側靭帯やその他の軟部組織構造を正常な長さで修復しやすくする必要があります。
骨折が治癒した後.橈骨頭や橈骨頚部骨折の粉砕度によって修復術や人工関節置換術が行われます。 橈骨頭や頸部の2部骨折は修復再建が可能ですが.癒合不全や治癒した肘関節に変形がある場合は.橈骨頭プロテーゼに交換する必要があります。
生体力学的な研究により.ユニポーラ人工関節はバイポーラ人工関節よりも安定であることが示されています。 ユニポーラまたはバイポーラのプロテーゼで.中・長期的に満足できる結果を得たという症例報告もある。 バイポーラプロテーゼでは骨溶解が遅く.ユニポーラプロテーゼでは上腕骨結節の変化と橈骨頚部の放射線透過がみられた。
尺側甲状靭帯突起
尺側烏口肩峰損傷の影響をモデル化しようと生体力学的な実験が行われ.Closkeyらは尺側烏口肩峰突起の50％以上を切除した場合.100Nの荷重で上腕骨に対して尺骨が対照群と比較して有意に後方に変位すると報告しています。 Schneebergerらは.橈骨頭.外側尺骨靭帯.尺骨冠状骨の30％を除去しても.後外旋負荷で上腕骨尺側転位を引き起こすには不十分であることを発見した。 橈骨頭置換術と外側尺側側帯靭帯修復術により.肘関節の安定性を回復させることができる。 Pollockらは.上腕骨外側顆への外側靭帯の修復は.尺骨冠状骨の前内側骨量が5mm以上であれば.肘の安定性を回復しないことを発見しました。
尺骨角状突起を修復するために.摘出した橈骨頭.腸骨稜.尺骨鷹の爪.移植骨など.いくつかの骨移植の方法が報告されています。 Papandreaらによる尺骨烏口蓋再建術は4例報告されており.2例に橈骨頭移植.1例に橈骨頭移植.1例に尺骨烏口蓋移植が使用された。 術後5年の平均追跡調査では，平均MEPSスコアは45（範囲35～65）であった。2例は移植骨の吸収により手術が失敗した。
Rietらは.尺骨冠状動脈グラフト修復再建術の6例（平均追跡期間54ヶ月）を報告し.MEPSスコアにより.1例に優.1例に良.2例に可.2例に不可の結果を示している。 elbow terror triadの4例は術後成績が良好であったが，尺骨鷹爪骨折と肘関節後方脱臼の他の4例は良好1例，不良3例であり，尺骨烏口蓋再建の成績は元の肘関節不安定症の種類と尺骨烏口蓋欠損部の大きさに関係する可能性が示唆された．
治療法
肘関節の老齢性脱臼や亜脱臼につながる損傷の種類はかなり異なりますが。 受傷機序.インプラントを含む過去の手術.尺骨神経の位置.現在の症状など.術前の詳細な検査が必要です。 レントゲン写真やプレスドメタルシャドウ後のCTや3D再構成などの画像所見を慎重に評価します。 過去の手術で装着された内固定を除去する必要がある場合があります。
亜脱臼や脱臼を伴う古い肘の骨折の治療過程。 初回受傷時の橈骨頭・尺骨角状突起骨折と受傷間隔を考慮する必要がある ORIF = incisional reduction and internal fixation（切開縮小・内固定術）。
術者は橈骨頭インプラント（プロテーゼ）を除去するための準備と.セメントかプレスフィットか.プロテーゼ床がまばらかどうかを把握する必要があるのです。 尺骨角膜も固定されている場合は.適切なスクリューや内固定除去器具を準備する必要があります。 異所性骨化の位置をマークする。 手術の切開は.前回の切開と合わせて行い.既存の血管先端フラップを収容する必要があります。 尺骨神経を確認し.通常は皮下移送して手術中も保護する。 このような患者さんには.術中に神経刺激装置を使用することが有効です。 靭帯の露出時に骨上の靭帯付着部を温存するのが理想的ですが.通常は靭帯の隙間から上腕骨顆上の靭帯付着部を露出し.手術による露出を完了させる必要があります。 肘関節の拘縮がある場合は.関節包を上腕骨から後退させるか.関節包をリリースして肘関節の位置を変更する必要があります。
関節へのアクセスが確認されると.長期の脱臼により.過形成組織の層が関節軟骨の表面を覆うため.元の自己軟骨を確認するために除去する必要があります。 上腕骨尺骨関節の位置が変わると.次に骨構造の治療が行われます。 橈骨頭を修復再建できない場合は.橈骨頭を切除して人工関節に置換し.必要に応じて切除した橈骨頭を用いて尺骨角状突起を再建することができます。 橈骨頚部の準備として.以前に手術した人工橈骨頭がある場合は.通常.尺側烏口突起と肘関節の前外側構造の露出を容易にするために人工関節を除去し.その後.再ポジショニングを行う必要があります。 尺骨冠状突起の修復・再建が必要な場合は.橈骨頭を用いて行うか.万が一橈骨頭が十分に骨化しない場合は.腸骨稜.尺骨鷹.同種骨を用いた骨移植による再建が可能である。
ヒンジ式外固定器を使用する場合.上腕骨遠位部に横方向にカーフィングピンを穿孔します。 そして.肘関節の靭帯組織を修復し.再建します。 肘関節の位置を変えるために.必要に応じて上腕骨と尺骨に横方向のキルシュナーピンを刺して補助することができます。 この時点で.適切な軟部組織の張力のもとで.すべての靭帯組織を修復する努力が必要である。 付属のヒンジ式外固定装具または静的外固定装具を装着すること。 外固定器を装着しても肘の不安定性が懸念される場合は.上腕骨と尺骨をCreutzfeldtピンで交差固定し.3～4週間そのままにしておくことができます。
今後の研究の方向性
今後の研究では.多施設共同研究によるデータを収集し.以下のような具体的な疑問に焦点を当てる必要があります。
(1)静的外固定と動的外固定はどちらが有利なのか？
(2）腱移植の使用は本当に意味があるのか？
(3)尺骨茎状突起再建術はどのような方法が良いのか？ また.古い肘関節脱臼や亜脱臼に対処する際に.将来的に影響を与える可能性のある新しい治療技術が開発されていますが.さらなる評価が必要です。