クローン病に対する理解が深まるにつれ.現在では.クローン病の治療の主流は薬物療法であり.大多数の患者さんが薬物療法により病気のコントロールと寛解.再発の遅延を図ることができると一般的に考えられています。 しかし.クローン病の治療において手術に代わるものはまだなく.クローン病の合併症の多くは依然として手術で対処しなければならず.一部の重症患者さんでは手術が唯一の救命手段である場合さえあります。
クローン病の治療は薬物療法が中心ですが.それでも患者さんの大半は病気の経過中に手術が必要になります。 統計によると.20年以上のクローン病の病歴を持つ患者の78％が外科的治療を必要としているが.頻繁な腸管切除は患者を急速にショート症候群にしてしまうので.外科的切除には十分な注意が必要である。 一般に.外科的治療の適応となるのは.主に薬物療法が無効となった場合や外科的合併症を生じた場合であり.複合型クローン病と呼ばれています。 薬物療法の失敗は.ホルモン療法の無効.ホルモン依存.薬物療法中の再燃または持続的な悪化.薬物関連の重大な合併症と定義し.外科的合併症は.腸狭窄.閉塞.出血.穿孔.腸瘻.中毒性大腸炎.膿瘍.がんと定義している。 手術合併症のない症例では.手術中に病変が見つかっても切除は勧められない。 実施の過程で.病変が全身状態に重大な影響を及ぼし.青少年の重度の栄養不良.貧血.発達遅延につながる場合は.手術の適応を適切に緩和することができる。一方.他の臓器機能の異常が重なり.手術後に臓器障害が悪化しやすい患者や短腸症候群を急速に引き起こす危険性の高い患者は.手術適応を厳格に制御する必要がある。
治療戦略の最適化
クローン病は.慢性的な腸管穿孔や隣接臓器への侵入を合併することが多く.腸管.膀胱.膣.腹壁との瘻孔や.腹腔や後腹膜に侵入した場合は腹部や後腹膜の膿瘍を形成することがあります。 栄養不良でグルココルチコイドや免疫調整剤を長期服用している場合.膿瘍は容易に閉じず.全身感染を起こしやすく.様々な程度の臓器機能障害を引き起こします。
重症の患者さんが多いため.治療に狂いは許されないので.感染対策は非常に戦略的に行う必要があります。 臨床現場では.多くの患者さんが手術前に広域抗生物質の長期投与を受け.中には重度の真菌感染症や薬剤耐性感染症で抗生物質の選択肢がないケースもよく見受けられます。 外科治療の原則によれば.明らかな腸管穿孔や膿瘍ができている場合は.外科的なドレナージが必要であり.それでも薬で感染を抑えることを希望すると.治療が遅れ.その後の治療にも支障をきたすだけです。 TNFモノクローナル抗体であるインフリキシマブは.腸瘻の自然治癒をもたらすことが報告されていますが.感染症のドレナージなしには.瘻孔は治癒しません。
ドレナージュの方法については.最小限の外傷で最良の結果を得る必要があります。 これは.今日の高度に発達した画像処理技術で実現することは難しくありません。 限定された膿瘍に対しては.CTガイド下での穿刺・ドレナージが基本的な手技となる。 穿刺・排液の基本的な目的は.できるだけ早く感染を解決することであり.感染のコントロールと患者の全身状態の改善を待ってから選択的手術を行うことで.高い治療成功率を達成し.複合膿瘍の場合に切除吻合を行うことや腹腔内の膿瘍を切り開いて腹部全体を膿汚染にさらすことを避けるためである。 腸管瘻の穿刺とドレナージで治る患者もいる。 また.穿刺・排液の際には.重要な臓器や腸を通さないように.また.医原性損傷を防ぐように注意する必要があります。 穿刺・排液の際は.できるだけ短時間で目的の排液効果を得ることを目指し.直径の大きなドレナージチューブを選択する。穿刺成功後.膿が濃い場合は.陰圧ドレナージや陰圧ドレナージ＋フラッシングを行うことができる。 腸管穿孔による膿瘍をドレナージしても.腸管内容物が膿瘍腔に入り込み.感染を容易にコントロールすることができません。 したがって.感染制御と膿瘍腔の洗浄の観点から.膿瘍を排出し.腸管内容物の膿瘍への侵入を阻止しながら.瘻孔近位の小腸に外挿ストマを実施することが.感染の早期除去と病気のコントロールに寄与することになります。
腹部や後腹膜の膿瘍を併発している場合.全身感染状態にあり.重度の異化.栄養失調.臓器不全.免疫抑制.腹部感染などが腸管吻合の治癒に重大な影響を与え.一度吻合瘻が生じると二の舞となり多臓器不全や死に至る可能性があるので.病腸の一期切除と吻合は慎重に行うことが重要である。 したがって.重症患者を扱う際には.ダメージコントロール手術の原則を積極的に採用し.感染症などの重要な問題には最小侵襲の手術手段を用い.治療を成功させるためにアシドーシスや凝固機能不全を積極的に是正する必要があるのです。 筆者は近年.重症の腹部膿瘍や後腹膜膿瘍を合併した症例を数多く治療し.成功を収めているが.その一例を以下に示す。
ダメージコントロール手術の原理を応用
患者王○○.男性.41歳.5年前から回腸クローン病.2ヶ月前から右下腹部腫瘤で地方病院に入院.プレドニゾン.メチルプレドニゾロン.高用量シクロホスファミドなどの免疫抑制ショック療法が有効でなく.高熱を繰り返し.極度の栄養不良.完全血球減少.経陰嚢破裂を伴う巨大右後腹膜膿瘍.CDAI280点であった。 入院時.積極的にエンドスタシスを是正し.緊急外科的治療を行った。 腹腔内の汚染がなくなったため.腹部を前進させ.回腸を膿瘍の近位端で切断し.近位に外部ストーマを設置して術後の経腸栄養補給の条件を整え.遠位端は腸管内容物が膿瘍腔に入らないよう閉鎖し.閉腹した。 ドレナージ後.右後腹膜臓器が完全に露出し.膿瘍腔内に大血管が露出し.破裂・出血しやすいため.陰圧ドレナージチューブを巻いたヨードファーガーゼパッド数枚で膿瘍腔を充填し手術を終了しました。 術後はICUに入院し，積極的に蘇生を行い，エンドスタシスの是正，経腸栄養の回復，手術室での48h～72h毎のガーゼパッドの交換を行った。 半月後，膿瘍腔は著しく縮小し肉芽は新鮮であった．
この患者の治療過程は.ダメージコントロール手術の原則を十分に反映している。重度の後腹膜炎と各臓器の機能障害がある場合.腸管切除と吻合を行えば.手術は外傷性で膿腔は腹腔に開くため.手術後に様々な重大な合併症が起こり.命に関わることさえある。 感染を除去し.全身状態が改善されれば.生存の望みが出てきます。 そこで.膿瘍のドレナージと回腸吻合を行い.感染の問題を解決し.腸の栄養経路を確保することにしています。 術後の残存膿瘍形成や出血を避けるため.膿瘍腔を充填する。
大腸クローン病と潰瘍性大腸炎の区別に注意
クローン病は.大腸を含む消化管のすべての部位で発症する可能性があります。 薬物療法に反応しないUC患者には.外科的治療も必要ですが.肛門括約筋機能を温存するSoaveなどの外科的処置と術後の便通を改善する回腸パウチを用いた大腸全摘術を行う必要があります。 イレアルパウチの使用により.術後の患者さんの腸の機能が改善されます。 UCの患者さんで間違った診断をして腸管の一部を切除してしまうと.術後の症状が長引いたり.合併症を起こしたりすることがあります。 クローン病の患者さんに大腸全摘術を行うと.病変の影響を受けていない健康な大腸も無邪気に切除されてしまうため.病変の再発を防ぐことはできません。 UCは急性期.特に劇症型大腸炎を合併するとクローン病との鑑別が困難な場合がありますが.大腸全摘術は可能ですが.回腸肛門吻合術やイレオストミーは行ってはいけません。
周術期の臓器機能維持と栄養補給に重点を置く
クローン病を合併した患者の多くは.栄養摂取量の不足や感染症による栄養摂取量の増加により栄養不良となり.術後に切開・吻合部の治癒不良.肺・腹部・全身感染症.栄養状態の悪化.電解質異常.臓器機能不全などの合併症を起こしやすくなっています。 したがって.治療過程における周術期の臓器機能の支持と維持に特に注意を払う必要がある。 術前に十分な話し合いと栄養状態を含む各臓器の機能評価を行い.術後に起こりうる問題に十分備え.積極的に予防・管理する。 術前の全身状態が悪い患者に対して.術後の回復が困難と推定される場合は.条件が許す限り.術前に栄養補給を積極的に行うべきである。 摂食だけでは栄養状態の改善に時間がかかることが多く.腸管機能障害や術後合併症がある場合は.食べることが制限されますが.経腸栄養や非経口栄養はほとんど実施可能です。 栄養失調の患者は.術後に体内恒常性のバランスの崩れ.低蛋白水腫や胸腹水.人工呼吸器離脱困難.肺感染など様々な臨床症状を呈することが多いが.最も有効な管理は栄養補給であり.予想外の結果をもたらすことが多い。 術後の栄養補給経路の問題を手術中に検討し.術後の栄養補給を容易にするために.必要に応じて胃瘻や空腸瘻を作る必要があります。
グルココルチコイドの問題点
グルココルチコイド（GC）はクローン病の治療において最も重要な薬剤の一つであり.多くの患者さんはGC療法が無効になって初めて手術を検討されます。 したがって.周術期のGCの使用は重要なテーマであり.適切に管理されないと.重篤な合併症を引き起こすだけでなく.副腎クリーゼを誘発し.死に至ることさえある。
副腎皮質から分泌される主なホルモンはコルチゾールであり.コルチゾールの分泌はストレスのかかる状況で著しく増加し.その大きさはストレスの程度と関係している。 炎症組織中の好中球エラスターゼは.コルチゾール結合タンパク質を分解して組織中の遊離コルチゾール濃度を上昇させ.これらの作用は炎症反応の調節に重要である。 感染者の血中サイトカイン濃度が高いと.副腎皮質合成が阻害され.GCに対する全身組織の抵抗性が生じるため.副腎皮質分泌が正常でも副腎皮質機能不全の兆候を示すことがある。 外因性 GC の投与は.CRH および ACTH の放出を阻害し.副腎の萎縮をもたらすことさえある。 阻害作用は.GC の使用量および期間に依存し.個人差も大き い。 この抑制効果は.外因性GC療法を中止した後も数ヶ月間持続します。 したがって.ヒドロコルチゾン 30 mg.プレドニゾン 7.5 mg またはデキサメタゾン 0.75 mg を 1 日 3 週間以上使用している患者においては.副腎機能不全にならないように注意する必要がある。 GC の投与期間.最大投与量および総投与量は.HPA 軸阻害の有無を評価する重要な指標となる。 GC の分泌量は年齢による大きな変化はないが.体重.GC の代謝および他の薬剤との関連性が示唆されている。 薬効が関係している。
副腎皮質機能不全の臨床診断は.クローン病の患者さんのように症状の特異性が乏しいため.時に困難な場合があります。 長期にGCを使用している患者で.投与中止後に脱力感.吐き気.嘔吐.姿勢失神などの症状が現れた場合は.副腎皮質機能不全を考慮する必要があります。 周術期患者において.下痢.低ナトリウム血症.高カリウム血症などの症状が現れた場合.または十分な血液量があるにもかかわらず低血圧が見られる場合は.副腎皮質機能不全を強く疑う必要があります。
ストレスや手術などの状況では.体内のGCの需要が増加し.外因性の補充が必要となります。 術前にGCを使用している.あるいは1年以内に使用していた場合は.ごく短期間（3週間未満）であるか.HPA軸が正常に機能していることが証明されない限り.痛覚過敏を考慮し.補液を行う必要がある。 手術前にヒドロコルチゾンを300mg/日投与.手術中はヒドロコルトを4時間ごとに持続点滴.術後もヒドロコルトを200～300mg/日で必要.ストレスレベルが上がればGC投与量も を増やし.状態が安定したら徐々に減量する。
アザチオプリン.6-メルカプトプリン.インフリキシマブなど.ほとんどの免疫抑制剤は術前に安全に休薬でき.術後合併症の発生率に有意な増加は認められませんが.GC投与中の患者には認められません。Aberra社のレビューでは.待機的手術を受けるIBD患者159人について.術前に56人がGC.52人が6-MPまたはアザチオプリンを使用し.GC使用は は.術後の重篤な感染性合併症の発生率を有意に上昇させることができた（14）。 GCの患者さんは.感染症発症後も体温や白血球数が正常で.局所の炎症反応も強くなく.感染が重篤化するまで発見されないことが多いようです。 感染症の発生率は.疾患の重症度やGCの使用期間・使用量に関係するため.術前にGCを使用している患者さんは.術後の感染症の発生に注意し.早期発見.適時投薬.外科的ドレナージなどに努めることが重要です。また.GCは小血管の新生血管や毛細血管の異常拡張を促進すると同時に.感染などによりアシドーシスや凝固機能異常が起こりやすく.術中は.患者さんの負担を軽減するために.患者さんの状態に合わせて.適切な処置を行います。 出血を防ぐ必要があります。 GCの患者さんは.膠原線維の伸長が阻害され.切開部の治癒能力が低下するため.切開部の剥離や切開ヘルニアが起こりやすいので.抜糸を遅らせ.縫合部の縮小に注意する必要があります。
GCはクローン病の重要な治療法の一つであり.多くの患者さんの命を救ってきましたが.従来のGCは寛解導入にのみ使用でき.副作用が大きく.長期使用により外科手術のリスクが著しく高まるため維持療法には使用できません。 したがって.GCでクローン病の症状が寛解導入されたらすぐに維持療法の選択を検討し.症状再発の恐れがないこと.長期的に のGCへの依存度。