ガイドワイヤー技術の応用：シェイキング.ガイドワイヤーの先端を狭窄部に交差させるために.前後方向にわずかにシェイキングし.シェイキングの過程でガイドワイヤーを前進させ.ガイドワイヤーの先端が開口部を見つけ.狭窄部の奥に入り込むように.ガイドワイヤーをシェイクし前進させる振幅と力はちょうど良い。ツイスト.ガイドワイヤーの先端が揃ったとき.狭窄部がひどいか長いため.ガイドワイヤーを力で前進させただけで通すことは困難である。 ツイストインは.軽いツイストと重いツイストに分けられる。 多くの場合.ジギング.ツイスト.出入りの組み合わせで.切開刀.抜去バルーン.カテーテルなどの器具を組み合わせて.ガイドワイヤーの強度を高め.方向を変えることができるのです。 河北医科大学第二病院低侵襲手術部 侯林 カテーテルの応用：胆管の選択的挿入や膵管の選択的挿入.特に乳頭や憩室.パラパピラの病変の場合.ガイドワイヤー前端部の弾力性.組織損傷なし.濡れても非常に滑らかという特徴を利用してCOOK社製の白泥ガイドワイヤーで行うことができる。 患者さんによっては.膵管は繰り返し描出されるが.胆管は描出されないため.ガイドワイヤーを膵管に入れることで乳頭の露出と固定がよくなり.胆管の方向性がよくなり.胆管の方向性を選択しやすくすることができる。 狭窄部の深部に胆管や膵管を挿入する場合の応用：狭窄部を深部まで横断する胆管閉塞や膵管閉塞が高い患者や.左肝管や右肝管への選択的アクセスが困難な場合.直接挿入に各種操作を適用すると.失敗が結石除去バルーン.切開刀（特にBOSTON製の回転方向切開刀）.方向を変えるカテーテルの適用と組み合わせたり.交換したりすることができる。 COOK社製白泥スーパースリップ・ガイドワイヤーに置き換えることも可能です。 EST時の使用：ガイドワイヤーを胆管内深くに設置することで.切開刀の脱落を減らし.膵管の偶発的な切開を避けることができます。また.胆管への繰り返し挿入を避け.手術時間や膵炎の発生を抑えることができます。 また.ガイドワイヤーを先に胆管に入れ.切開しながらガイドワイヤーを使って十二指腸乳頭切開の方向を調整することも可能です。 結石摘出時の応用：特に肝内胆管摘出や膵管結石では.まずガイドワイヤーで結石を横断し.ガイドワイヤーに沿ってバルーンやメッシュバスケットを置き.ガイドワイヤー上を通過させることにより.結石の摘出を行うことができる。 胆管にガイドワイヤーを入れ.その後にメッシュバスケットを入れることで.結石の挟み込みの発生を抑え.ガイドワイヤーを通して鼻胆管にスムーズに結石を挿入することができる。 狭窄部の拡張とステント留置：この時.ガイドワイヤーは0.035inとし.狭窄部を横断した後.プローブを当てて徐々に拡張してからステントを留置する。肺門部の狭窄では.時に複数のステント留置が必要となるが.FUSIONシステムを使用したり.ガイドワイヤーを2本.まず別の胆管に留置し.1本は先にステントに.もう1本はガイドワイヤーを入れてからステントを設置したりできる ガイドワイヤーは必ず2本にする。 胆管に複数のステントを留置することができる。先にステントを留置し.ステントに入る前に別のガイドワイヤーを留置することによっても.ダブルステント留置は可能である。 ガイドワイヤーは難易度の高いERCP手術の “命綱 “であり.内視鏡の共通機器として重要な役割を果たしています。 ガイドワイヤーを柔軟に使用することで.成功率の向上.合併症の軽減.手術時間の短縮につながることが示唆されます。 1.ガイドワイヤーの先端は柔軟性があり.非侵襲的で.濡れても非常に滑らかである。 胆管や膵管の内腔を探って胆管や膵管に入り.閉塞や狭窄を通過して付着物を誘導し.成功率を向上させることができます。 造影は診断と治療を成功させるための基本です。 造影の際.ガイドワイヤーを当てて目的の管にアクセスする感触を得ることができます。 乳頭開口部にカテーテルを当て.11時の方向にガイドワイヤーを入れることで.胆管へのアクセスを誘導することができます。 また.ガイドワイヤーの先端が滑らかで柔らかいという利点を生かし.軽くひねる.強くひねる.適度に押す.ジグリングするなどの手法で進入し.深部挿入を行う。 ガイドワイヤーの目標胆管への進入方向を変えるために.バルーン.切開刀.造影チューブなどの器具を組み合わせることが必要な場合もある。 他の器具を併用する場合は.ガイドワイヤーとカテーテルの距離.切開刀のワイヤーの張力.バルーンの挿入深度の違いなどに注意し.ガイドワイヤーが直接目的の胆管に入るようにしたり.ガイドワイヤーの一部を追加挿入して反発させてループ状やフック状に折りたたんで目的の胆管に入れることができるようにする必要がある。 ガイドワイヤー使用群の成功率は.従来群に比べ有意に高い。 2.各種器具の交換にガイドワイヤーを使用することで.より正確で安全な手術が可能になる。 3.ガイドワイヤーのフレキシブルな運用により.手術時間を短縮できる。 撮影時にガイドワイヤー付きスマートナイフを直接装着することで.撮影後に切開するかどうかを必要に応じて判断でき.切開してガイドワイヤーを胆管に挿入する必要がある場合は.切開刀が胆管から容易に抜けず手術時間を短縮でき.切開後にまだ治療が必要な場合は.ガイドワイヤーを再び胆管または膵管に深く挿入して切開刀から取り出し.再度対応した機器と交換するなど.状態に応じて対応できるようにした。 これにより.目的の胆管や膵管を繰り返し探すという無駄な時間を減らすことができます。 元の管に再び入ることが困難な場合もあるので.術中にガイドワイヤーが外れないようにすることが重要である。 肝門部腫瘍に対して二重または多重のステント留置が必要な場合.ダブルガイドワイヤーを使用することで実現可能である。 このグループでは.平均約9分の手術時間の短縮が認められました。 3.ガイドワイヤー前方後方のスチールワイヤーを使用することで.挿入強度を高め.メッシュバスケットとステントを目標位置まで誘導することができる。 また.ガイドワイヤーのスチールを利用して十二指腸乳頭の向きを変えることができるため.造影や切開がスムーズになり.合併症の発生を抑制することができる。 肝内胆管結石の除去は.目的の胆管に入り.ガイドワイヤーを辿って抜去バルーンやメッシュバスケットに入り.結石を除去する。 また.ステントを入れる前にガイドワイヤーを目的の胆管に入れられるかが成功の鍵であり.ガイドワイヤーのスチール効果がなければ.これを実現することは出来ない。 憩室.手術.腫瘍などで乳頭が逸脱している.乳頭が柔らかく突出しやすい.11時方向のカニュレーションが困難.膵管に残したガイドワイヤーで乳頭を視野の中心に制御できるようになって初めて造影管が繰り返し膵管に入る.乳頭の移動が抑制され胆管方向のカニュレーションが容易になる.同時に左ガイドワイヤー下方の軽い圧迫で膵管との隔壁を膵管側へ作ることが可能である 胆管と膵管の開口部が少し離れ.もともと曲がっていた膵胆管が少しまっすぐになるため.造影カテーテルが胆管に深く挿入しやすくなります。 ESTを行う際.乳頭の位置がややずれていたり.乳頭の上に十二指腸粘膜の周溝があり.完全に切断できないことがありますが.ガイドワイヤーを胆管内に入れることで乳頭の向きを変え.希望の長さで切断できるようにします。 胆管内にガイドワイヤーがあることで.特に初心者はメッシュバスケットなどの結石破砕器具が胆管内に入りやすくなり.結石破砕時に結石が入り込む可能性を低くすることができます。 4.ガイドワイヤーがX線に対して不透過性であるため.造影剤の使用量を減らすことができる。 術後膵炎や高アミラーゼ血症の原因としては.膵液の排液障害と膵管内圧の高さ.造影剤の過剰・急速注入による膵管内圧の高さ.管壁上皮・肺胞の損傷.造影剤の毒性作用と十二指腸内容物による膵酵素の活性化で膵管・実質の破壊を起こし自己消化に至ることがあげられる。 ガイドワイヤーの進行方向によって膵管・胆管の方向が決まるため.膵管への造影剤の過充填による管内高血圧や.管壁の上皮や肺胞への造影剤の毒性影響が著しく軽減される。 ガイドワイヤーの不浸透性により.造影剤の使用量を減らすことができる。 胆道炎や膵炎の発生率が低下する。