胆道-腸管吻合術は.肝胆膵外科における良性および悪性疾患に対する一般的な手術法である。 上腹部.特に肝門部では術後の癒着が激しいため.再手術の際の手術の難易度やリスクが著しく上昇する。
では.胆腸吻合術後に再手術が必要となる状況とはどのようなものでしょうか？
1.一次病変が摘出されない：
肝内胆管結石が摘出されず.第一期手術で発見されなかった肝内・肝外胆管嚢胞や.第一期手術で発見されなかった下部胆管.十二指腸.頸部腹部.膵頭部の腫瘍などの疾患が見逃されたり.準備が不十分で切除されなかったりする。
2.胆道-腸管吻合部狭窄：
吻合部狭窄も胆道-腸管吻合部再手術の一般的な理由の1つである。
吻合部狭窄はしばしば以下のような要因と関連しています：
①吻合部の血流が悪い。 また.胆管壁の過度の遊離も吻合部血液供給の閉塞を招きやすい。
吻合口径が小さすぎる。 胆管壁が慢性的に炎症を起こして肥厚している場合に胆管-腸管吻合術が行われますが.胆管-空腸吻合術や末端-末端スリーブ吻合術では吻合口径が小さすぎるため.術後に吻合部の円周方向の狭窄が生じやすくなります。
③不適切な吻合手技と材料選択。 過度の緊張.不均一な粘膜アライメント.2層の反転縫合.非吸収性の厚い縫合などにより.吻合部は容易に狭くなる。
④逆流性胆管炎。 胆・腸吻合部.側胆・腸吻合部.胆・十二指腸吻合部はすべて逆流性胆管炎を起こす可能性があり.吻合部周囲に炎症や線維性過形成が生じ.最終的に吻合部狭窄につながります。
医学的胆管損傷.特に電気熱傷。
2.胆道-腸管吻合術は.傷害の程度を判断する前に急いで行われ.術後も傷害の程度が上昇し続け.吻合部狭窄につながる。
3.不適切な手術適応と手術アプローチの選択：
胆管吻合術は主に胆管の損傷を修復し.正常な胆汁排出路を回復するために使用されます。
外科的アプローチの不適切な選択は.盲ループ症候群.逆流性胆管炎.吻合部狭窄.胆管癌.結石再生.胆汁排出不良を引き起こす可能性があります。
肝門部は解剖学的に特殊で複雑な関係にあるため.二次手術は困難が予想され.手術には注意が必要です。
二次手術：
1.術前準備は十分であるべき：
術前検査では.肝機能など患者の全身状態を評価し.超音波.CT.MRCPなどの画像検査を十分に行い.病変部位と位置関係を把握し.手術アプローチの初期戦略を立てる。
2.術中の忍耐と慎重さ：
再手術による腹部癒着は重篤であり.時には重篤な胆道感染症を併発することもあるため.術前の評価と妥当な手術時期の選択を十分に行い.個々に合った手術計画を立てる必要がある。
術中は以下の点に注意する必要がある：
①切開は右肋骨下縁切開.または二重肋骨下縁屋根状切開で先端をさらに縦に切開し.十分に露出させる。
②手術は慎重に徐々に行う。
③肝門部と元の胆道-腸管吻合部は完全に露出させる。
③肝門部は肝内膜に近い位置で右から左へ.表層から深層へ露出させる。 肝門部胆管は.肝門部プレート下降法.方形葉切除術.肝中央分割術などで露出できる。 胆管吻合部は.胆管ループを見つけてから上方に吻合部を探るか.胆管ループを切開して上方に吻合部を探ることによって明らかにすることができる。 また.十二指腸
下行部の外側から徐々に上方に向かって吻合を見つけることもできる。 肝門部胆管が露出しやすい場合は.上から下に吻合部を探すこともできる。
④術中胆管造影や胆道鏡検査と組み合わせて.術中検索の結果をもとに再手術の理由を特定し.妥当な手術方法を選択することができる。