三叉神経痛の病因
1.三叉神経痛の中枢性病因は.感覚性てんかん様放電を示唆する発作性であり.三叉神経脊髄路の核または中枢の他の場所に存在する可能性があります。 三叉神経痛の突然の発症.持続時間の短さ.トリガーポイントの存在.抗てんかん治療の有効性.疼痛エピソード時に中脳に記録される焦点性てんかん様放電は.中枢性病因説を支持するものです。 しかし.この理論では臨床で見られる多くの現象を説明することは困難である。
2.末梢性病因.すなわち病因は髄膜神経節と脳橋の間の後根にあり.文献上では末梢病変を優先して報告されており.次のような説がある。
(i) 主に隣接する血管による三叉神経根の機械的な圧迫や引っ張り。
(二.動脈硬化による三叉神経への血液供給不足
多発性硬化症または自然発症の脱髄性疾患。
(iv) 家族性三叉神経痛
ほとんどの臨床データは.三叉神経根の血管圧迫が原発性三叉神経痛の主な原因であることを示しています。
三叉神経痛の危険性
1.三叉神経痛が長引くと.循環器系.神経内分泌系.呼吸器系.消化器系などの生理活動に一連の変化が生じます。
2.三叉神経痛は交感神経の活動を亢進させ.末梢血管の収縮.血圧の上昇.心拍数の増加などを引き起こします。
3.三叉神経痛の患者は.不安な気分でいることが多く.イライラしやすい。 患者の精神活動は抑制された状態にあり.悲観的で失望し.自分の痛みに耐えられず.軽薄な考えを持っている人さえ少なくありません。 うつ状態が長く続くと.表情が無表情になり.外的な変化にも無反応になります。
三叉神経痛の発作の特徴。
1.痛みが始まる前に何の前触れもないことが多く.突然.雷のような短時間の激しい痛みが起こり.1回の発作は数秒から1.2分程度で.突然に停止します。
2.三叉神経痛の痛みの性質は様々で.涙のようなもの.電気メスのようなもの.ナイフのようなもの.針のようなものがあり.患者は耐え難い痛みを感じる。
3.患者はタッチポイントがあり.顔の一部を触ると.主に鼻.上唇.歯などの側面で.痛みを誘発することができる.すぐにタッチ.患者は顔を洗う.歯を磨く.髪を切る.食べる.話すなどをあえてしないようにします。
4.疼痛性痙攣：顔の筋肉が反射的に痙攣し.口角が片側に引き寄せられる。
5.随伴症状：顔面紅潮.皮膚温上昇.結膜充血.流涙.唾液分泌増加.鼻粘膜の充血.鼻水。
鑑別診断
1.舌咽頭（ぜついんとう）神経痛
場所：片側の舌の深い部分.軟口蓋.扁桃.咽頭.外耳道。
2.翼口蓋神経痛（スルダー神経痛）
痛みは鼻根から始まり.主に顔の下半分に分布し.目.鼻.上の歯.頬.口蓋.咽頭に不快感を生じ.首.肩.上肢に及ぶこともあるが.トリガーポイントはない。
3.三叉神経炎
風邪.隣接する組織の炎症.糖尿病.中毒などによって引き起こされることがあります。
痛みは持続し.時に運動枝機能障害を伴います。
4.非定型顔面痛
正確な位置を特定することは難しく.「しびれ」「焼けるような痛み」「アンキローシス」であり.三叉神経の分布を超えていることが多く.少し触れただけでは引き金になりません。
痛みはほとんどが一定で.強弱の変動はありますが.間欠的な痛みはほとんどありません。
若い女性に多く見られます。
5.その他：歯痛.帯状疱疹後神経痛.二次性三叉神経痛
三叉神経頭蓋内セグメントの解剖学的特徴
コース：脳橋の基部から脳橋腕まで斜め上方に移動し.岩の先端で硬膜が形成するメッケル腔に囲まれ.そこから中頭蓋窩に入り.岩の骨の表面が三叉神経の圧痕を形成している。
枝の位置：感覚根の第3枝は下側と側方に.第1枝は上側と内側に.第2枝はその間に位置し.3枝の間には多数の吻合部があります。 運動根は第1分枝の内側上方に位置する。
三叉神経感覚根は楕円形の輪郭を持ち.楕円の長軸は体の長軸に対して10〜80°の角度を持ち.多くは40〜50°の間である。
三叉神経は約15個の小さな神経根（運動根または略感覚根）を持って先天膜に入ります。 術中に感覚根と運動根を明確に識別することが困難な場合もあり.感覚根は三叉神経の3本の枝の位置関係で入っていきます。
多くの場合.小脳の局所的な迷路形成が.三叉神経のルートエントリーゾーン（REZ）の可視化を妨げているのです。
三叉神経痛治療の原則
初期の発症には薬物療法が優先され.保存療法がうまくいかない場合には手術が検討されます。
一般的な責任船舶
(1) 上小脳動脈（55％）は尾方に伸びる血管ループを形成することがあり.三叉神経根に接触して主に神経根を上方あるいは上方・内方に圧迫する。
(ii）一般に三叉神経を下から圧迫する前下小脳動脈（30％）が.上小脳動脈とともに三叉神経を挟み込む圧迫を形成することもある。
(iii) 脳底動脈は.加齢や血行動態の影響により側方に曲がり.三叉神経根を圧迫することがあります。
(iv) その他の稀な責任血管として.後下小脳動脈.変位血管（永久三叉神経動脈など）.横紋筋静脈.外側静脈.脳底動脈叢などがある。
三叉神経微小血管減圧術
理由：三叉神経痛は.感覚根が脳幹部に脈動的に圧迫されることによって起こります。
REZは脈動や血管横断的な圧迫に特に敏感であるが.このセグメントの外側の末梢神経は.神経下垂体細胞に包まれているため.微小血管の圧迫痛の影響を受けにくい。 高齢者では.動脈硬化による動脈の変位や伸長により.三叉神経のシュワン細胞が脳幹で終末を迎えるREZゾーンの血管圧迫が起こり.中枢と末梢のミエリン鞘の間に0.5〜25pxの無髄ポケットができ.オリゴデンドロサイトのみが絡まる状態になります。 微小血管の圧迫により.REZの神経線維間に擬似シナプスが形成され.伝導が短絡化する。
手術方法：患者を側臥位にし.外耳道の高さで長さ約125pxの曲線状の切開を行い.後頭筋を切り離す
肉柱を分離し.横静脈洞より上.S状静脈洞より外側に頭蓋骨を露出させます。 骨を露出させてドリルで穴を開け.2.5×62.5pxの大きさ以内の骨窓を形成し.S状結節側を底辺として円弧状に硬膜を切開する。 大脳板は小脳の上方および側方に引っ込み.CPAプールは完全に排出される。 小脳を外側から深部に向かって探り.くも膜を鋭く剥離し.顔面聴神経を丁寧に保護し.岩静脈を可能な限り温存します。 顕微鏡の深さを調節してクモ膜を鋭く分離し.三叉神経REZとその周囲の血管をはっきりと露出させ.責任血管（違反血管）を慎重に確認する。動脈が最も多く.SCA.次にAICA.時には脳底動脈.さらにPICAもある。時には静脈も圧迫されるが.多くは岩静脈の分枝である。 神経と血管の間にあるクモ膜を完全に開放し.適切な大きさのテフロンパッドを両者の間に挟み込みます。
手術効果：初期の手術効果は.麻酔から覚め.顔面痛が消失した時点で見られ.ほとんどの報告が最近の
成功率は82～95％です。 約40％の患者様は.術後数週間は程度の差こそあれ.痛みが残りますが.2～8週間で消失します。
術後再発：3～10％で.再発は術後1～2年以内と術後5年以内に多く発生する。
再発率は術後5年で2％以下.術後10年で1％以下です。
再発に影響する要因：動脈圧迫を伴う三叉神経REZは再発しにくいが.術中の動脈圧迫や血管の圧迫は認められない。
動脈圧迫や静脈圧迫がある場合.手術後の再発率が高い。 病歴が7年未満の患者さんは手術成績が良好ですが.7年以上の患者さんは再発しやすいと言われています。 女性の方が再発しやすい。 多枝関与は単枝関与より効果が低いが.側方性との関連はない。 三叉神経手術の既往も長期成績の要因であり.三叉神経高周波熱凝固術.三叉神経根元切除術の既往やそれに伴う感覚障害がある患者さんでは成績が悪くなります。