成人大腿骨頭虚血性壊死症（ANFH）は.さまざまな原因によって大腿骨頭への血液供給が妨げられ.大腿骨頭の骨と軟骨が壊死する整形外科的疾患の代表的なものである。 ANFHの病態は複雑で.主に外傷.ホルモン塗布.過度の飲酒.血液疾患.減圧症などが原因で大腿骨頭の局所栄養血管が損傷し.骨虚血.変性.壊死.海綿体骨折.大腿骨頭の崩壊が起こり.股関節の機能障害を引き起こすと言われています。 大腿骨頭壊死の治療には様々な方法があり.主に非外科的治療と外科的治療に分けられます。 近年のANFHの治療における進歩の一端を以下に紹介します。 1.手術以外の治療の目的は.虚血・壊死した大腿骨頭が自己修復し.大腿骨頭が倒れるのを防ぐことを期待することです。 FicatステージIおよびIIのケースに適用されます。 1.1 体重負荷の回避 大腿骨頭の自己修復と血流の再構築を促進するために.ベッドレストや下肢牽引などの様々な手段を用いて.大腿骨頭への体重負荷を軽減または回避することが原則とされています。 このような措置には.部分的または完全な非体重支持.すなわち.患者が寝たきりになること.あるいは完全に寝たきりになることが要求されることが含まれる。 体重がかかっていなくても.大腿骨頭にはかなりの筋緊張がかかっており.大腿骨頭の崩壊につながる可能性があります。 そのため.体重負荷.非体重負荷.部分的な体重負荷に違いはないと考える人もいます。 下肢の継続的な牽引は.大腿骨頭表面への圧迫を軽減し.ベッド上での安静のみよりも有意に効果的であるとされています。 1.2 薬物療法は.脂肪代謝障害と血管内凝固障害の病因論に対応し.ホルモン性およびアルコール性大腿骨頭壊死症に対する脂質低下剤と血管拡張剤の応用は.ANFHの薬理的予防と早期治療に新しいアイデアを提供します。 スコポラミン.ジヒドロエルゴトキシン.ビンクリスチンなどの血管拡張剤は.血管を拡張して血流を増加させ.虚血に対する効果を向上させる。 スタチンはHMG-CoA還元酵素阻害薬で.臨床で広く使用されており.高コレステロール血症に有効であることが証明されている。Pritchetはホルモン療法を必要とする284人の患者を観察し.高用量のホルモン投与を開始すると同時にスタチンを服用し.平均7.5年の追跡の結果.骨壊疽を生じた患者は3人だけ（1%）.スタチンによる治療効果が示唆された。 骨壊死の発症を予防する。 Russoらは.大腿骨頭壊死45例を報告したが.そのうち39例は体外衝撃波治療により6ヶ月の経過観察後.痛みが消失し.MRIの焦点部分の異常信号が正常化した。 1.4 高気圧酸素療法（HBO）は.酸素分圧を高め.細胞の低酸素状態を改善することで大腿骨頭修復を促進する非侵襲的物理療法であり.広く臨床に用いられている。 HBOと他の非外科的治療や外科的治療の併用は.早期ANFHに対する最良の選択肢の一つであることが.数多くの研究で示されています。 Reisらは.ステージIのANFH患者12人にHBO100回（0.2-0.24mPa.90分/回.週6回）を行ったところ.コントロール群の17%に対し81%がMRI上で正常値に回復したと報告しています。 1.5 インターベンション治療は.セルディンガー法を応用し.テレビX線監視下で大腿骨頭に血流を供給する血管（内・外棘大腿動脈など）に直接かつ迅速に有効な各種薬剤を注入して血管を拡張し.その後に脂肪塞栓を溶解して大腿骨頭の軟骨下領域の血管を増やし血管の径を太くして血液供給を改善.骨内圧を下げて壊死した骨の吸収と新しい骨の生成を促進します。 インターベンション治療の大半は有効であると報告されています。 インターベンション治療は.低侵襲性.再現性.正確な位置特定.迅速な結果.合併症の少なさなどの利点があります。 現在.ANFHの治療法として有効な方法である。 1.6 幹細胞治療 近年.幹細胞工学技術の台頭と発展により.大腿骨頭虚血性壊死症に対する幹細胞治療の理論的根拠と根拠が得られている。 骨髄間葉系幹細胞（BMSC）は.多方向の分化能を持つ中胚葉由来の幹細胞で.主に全身の結合組織や臓器の間充織に存在し.骨髄組織に最も多く含まれています。 近年の研究により.BMSCはin vitroで分離・培養後.一定の誘導条件下で骨芽細胞.軟骨細胞.神経細胞.脂肪細胞.心筋細胞などに分化する能力があることが分かってきました。 Wangらは.血管内皮細胞増殖促進作用や血管新生・代謝促進作用を有するtrans-angiogenin-1 (Ang-1) BMSCsを用いて.生体内の骨修復や血液供給の再建に対する作用を観察しました。 その結果.trans-Ang-1 BMSCsを適切に局所補充することで.早期の微小循環再建が促進され.血液供給の増強と血管再生のための微小環境が整い.大腿骨頭虚血壊死部の早期修復に寄与することが示された。 2.手術療法 2.1 芯出し圧縮（CD） 芯出し圧縮は.ANFHの髄内圧上昇という病態に基づいた手術法である。 大腿骨頭頸部内の高い圧力を下げ.血液循環を改善し.大腿骨頭内の再灌流と再骨形成のための条件を整えることが主な目的です。 当初のCD法は.X線透視下で直径0.8～1Mの丸鋸スリーブを用いて.大腿骨ローターから壊死部に穴を開けるもので.臨床結果の報告は様々で.優秀率は33～90%であった。 近年.多くの開業医がこの技術を改良し.直径3.5Lの細い針で複数の穴を開け.臨床成績の向上.特に大腿骨頭の崩壊率の大幅な減少が確認されています。 406例の股関節大腿骨頭壊死に対して髄核減圧術と骨移植を行い.最低2年間の追跡調査を行った328例では.36%が最終的に股関節全置換術を受け.60%が2年以内に病状の進行が見られませんでした。 また.壊死した部分の大きさを測定することの重要性を強調し.壊死した部分の大きさが病期分類よりも治療成績の決定に重要であることを指摘しています。 現在では.この方法は主にFicate stage I.IIで病変が30％以下の症例に適していると考えられています。 病変がより広範囲に及ぶⅢ.Ⅳ期では満足度は低く.様々な理由でより大きな手術ができない場合は.痛みを和らげる緩和治療として中心減圧術が適用されることがあります。 2.2 経大腿骨頸部接合部開口部電球状病変除去および圧縮骨移植術 この方法は電球術と呼ばれ.1994年にRosenwasserが初めて紹介し.この方法で治療した15例のANFHが10-15年後の追跡調査で81％の関節温存率を示したと報告しています。 Montは最近.21例の4年後の経過観察で86％の関節温存率を報告した。 この手術は.主にFicate stage IIまたはIIIの大きな病変を持つ症例に適しています。 2.3 血管拡張チップを用いた骨移植 血管拡張チップを用いた骨移植には様々な方法があり.腸骨.大転子.腓骨等から骨移植を行うことが可能である。 Leungは.ANFHに対して深腸骨血管先端の腸骨フラップ移植を行い.大腿骨頭の虚血壊死を起こした21例18名を4～12年間追跡調査しました。 その結果.初期から中期の病変では良好な結果が得られ.進行した症例でも良好な疼痛緩和が得られたが.大腿骨頭の完全性を維持するには満足できるものではなく.依然として一定の割合で崩壊が見られた。 アバスキュラーチップによる骨移植は.重度のFicat IIまたはIIIの骨壊死を有する患者や.血液供給のない骨移植では容易に治癒しない広範囲の骨壊死を有する患者に好適である。 デメリットは.手術が複雑で長く.外傷が多いこと.ドナー部の合併症が多いこと.血管の解剖学的変異が多いこと.死んだ骨を削り取るため大腿骨頭の機械的強度が弱くなること.術後6～12ヶ月の体重負荷制限があること.などです。 2.4 骨切り術 ANFHの治療における骨切り術の目的は.大腿骨頭の壊死部分を主な体重負荷領域から除去し.体重負荷応力を大腿骨頭の健康な部分で支えることにより.生体力学的環境を変え.非崩壊大腿骨頭の崩壊や既存の軽度崩壊頭部のさらなる崩壊を防ぎ.臨床症状および関節機能を改善することである。 ANFHの治療に用いられる大腿骨骨切り術には.主に転子間骨切り術と転子回転骨切り術がある。Seheiderは.大腿骨頭壊死症の治療に対する様々な骨切り術を比較し.回転骨切り術は最も高い合併症率（55％）を示し.屈曲骨切りは回転骨切り術より良い治療成績であった。 手術後5年以内に.回転骨切り術29例中21例が股関節全置換術に移行したのに対し.屈曲骨切り術63例中17例が全置換術に移行しました。 骨切り術を受けた患者さんは.術後0.5～1年間は体重の負担を控える必要があります。 骨切り術は技術的に難しく.大腿骨頭への血液供給をさらに妨げ.壊死した部分の修復をより困難にする可能性があります。 骨切り術が失敗すると.将来の人工股関節置換術が難しくなるため.この手術は慎重に行う必要があります。 2.5 ①大腿骨頭の変性した軟骨と軟骨下死骨のみを除去するため.侵襲が少なく.寛骨臼に影響を与えない。 大腿骨頭頸部の正常な骨が保存され.長期的な股関節固定術や人工股関節全置換術の妨げにならない.②大腿骨が保存され大腿骨ステムの使用が避けられるため.異物混入の総数が減り.感染の可能性が減る.③限定表面置換はポリエチレン摩耗粉がなく無菌性骨融解が起こらない.などの特徴があります。 Hungerfordらは.FicateステージIIIおよびIVの大腿骨頭虚血壊死に対して大腿骨頭表面置換術を行い.平均10.5年の追跡調査の結果.62％の症例で優れた結果（Harrisスコア）を得ている。 著者らは.有意な臼蓋病変がなく.人工股関節全置換術以外に良い治療法がない若いFicatステージIIIおよびIVの大腿骨頭虚血性壊死に対する中間治療として.大腿骨頭表面置換術が使用でき.股関節全置換術の年齢を遅らせられると結論付けています。 2.6 人工関節置換術 進行したFicate III期またはIV期の患者さんには.患者さんの痛みを和らげ.関節の機能を最大限に回復させるために.人工股関節全置換術が最適な選択肢となります。 xenakis氏は.大腿骨頭壊死に対してセメントを使用しない人工股関節全置換術を受けた36股関節の患者28人を追跡調査し.平均追跡期間11.2年.人工関節生存率93.4％で.平均疼痛スコア.歩行能力.関節運動性が著しく改善したことを示した。 著者らは.追跡期間中に一部の患者で画像上の変化が見られたものの.93.4%の人工関節が11年以上生存しており.非セメント式人工股関節全置換術は進行した大腿骨頭壊死患者に対する最良の治療選択肢であると結論付けた。Fydaにより48股関節の大腿骨頭壊死に対して36例のセメント式股関節全置換術の報告があり.少なくとも10年の術後フォローがあり.追跡期間中に8例の再置換術が行われた( 無菌性のゆるみが6例.感染が1例.脱臼の再発が1例）.10年後の再置換率は22.9％であった。 著者らは.関連文献との比較分析から.大腿骨頭壊死に対するセメント人工股関節全置換術後の人工関節のゆるみは.主に大腿骨側に高い割合で発生すると結論づけた。 しかし.現代の骨セメント技術の応用により.人工関節のゆるみ率は著しく低下し.特にセメントを用いた大腿骨ステム人工関節は満足のいく結果を得て.再び骨セメント人工関節が普及することになりました。 以上より.ANFHの治療法については.国内外の文献に多くの報告があり.壊死した骨組織への局所的な血液供給の増加.骨再建の誘導.壊死した骨組織の修復が基本的な考え方である。 大腿骨頭虚血性壊死のすべての症例に適したアプローチはありません。 現在では.壊死の種類.年齢.職業的要件.経済的条件によって異なる治療法を選択することがコンセンサスとなっています。 ANFHの外科的管理は.できるだけ早期に診断し.大腿骨頭が崩壊する前に効果的な治療を選択し.早期の人工関節置換術を遅らせたり回避したりすることが重要です。